Эффекты ИАПФ, ИБС на фоне гипертонической болезни. Классы сердечной недостаточности

В рамках Американского исследования (U.S. Carvedilol Heart Failure Study, 1996) снижение риска смерти при лечении карведилолом составило в среднем 65 %, при этом достоверно снизился риск смерти от прогрессирующих классов сердечной недостаточности на 79 %, риск внезапной смерти на 55 %, необходимость госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами – на 27 %, общее число случаев смерти и госпитализации в связи с сердечно-сосудистыми причинами – на 38 % [293, 294, 295]. В исследовании ANZ была показана эффективность карведилола у больных ХСН после инфаркта. Смертность от прогрессирующих классов сердечной недостаточности под влиянием терапии карведилолом снизилась на 8 %, смертность от инфаркта миокарда – на 21 %, общее число госпитализаций уменьшилось на 23 %, причем в связи с декомпенсацией различных функциональных классов сердечной недостаточности – на 32 %, в связи с обострением ИБС, гипертонической болезни – на 30 % [159]. Особо следует отметить, что у больных после инфаркта миокарда, получавших карведилол, в сравнении с группой плацебо, улучшились параметры гемодинамики: ФВ, КДО, КСО. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование COPERNICUS было досрочно прекращено, так как предварительный анализ показал, что смертность в группе больных, леченных карведилолом, составила 11,4 % и была достоверно меньше, чем в контрольной группе (18 %). То есть, применение карведилола позволило в среднем на 35 % уменьшить смертность у больных с тяжелыми классами сердечной недостаточности. В исследовании CAPRICORN (2001) были представлены данные о положительном влиянии карведилола на прогноз именно у постинфарктных больных. Исследования MOCHA, PRECISE подтвердили эффективность карведилола при лечении ХСН в отношении улучшения качества жизни, повышения толерантности к физической нагрузке, улучшения кардиогемодинамики и снижения риска кардиоваскулярной смерти.

Применение и терапевтические эффекты иапф при лечении различных классов сердечной недостаточности является «краеугольным камнем», «золотым стандартом», и особое значение приобретает при лечении острого инфаркта миокарда и постинфарктного кардиосклероза. Острый инфаркт миокарда сопровождается активацией РААС и развитием различных классов сердечной недостаточности, о чем свидетельствуют выполненные еще в 70-80-х годах работы Л.Т. Малой с соавт. Позднее было показано, что активность РААС повышается не только в кровяном русле, но и в сердце. Особенно при ибс гипертонической болезни. Избыточное образование ангиотензина II в миокарде может иметь следующие последствия: влиять на кардиомиоциты с индукцией экспрессии рост-модулирующих проонкогенов и эмбриональных генов, стимуляцией синтеза ДНК, РНК и белка, индукцией процессов гипертрофии и ремоделирования камеры левого желудочка; косвенно стимулировать гипертрофию миокарда путем увеличения тонуса симпатической нервной системы, модулировать освобождение простагландинов, натрий¬урети¬чес¬ких гормонов, вазопрессина; влиять на индукцию перегрузки левого желудочка давлением вследствие прямого вазоконстрикторного влияния, иметь прямые токсические воздействия на миокард в высоких концентрациях; прямо или косвенно стимулировать пролиферацию фибробластов и процессы миокардиального фиброза; оказывать констрикторное действие на коронарные артерии; повышать уровень ингибитора активатора плазминогена, увеличивать агрегацию тромбоцитов, экспрессию молекул адгезии; стимулировать локальное интраваскулярное воспаление и атерогенез; способствовать нарушению функции эндотелия с увеличением риска острого коронарного синдрома; поддерживать электрическую нестабильность миокарда с увеличением риска жизнеопасных аритмий у лиц с ибс + гипертонической болезнью.

ИАПФ снижают образование ангиотензина II и тем самым уменьшают перечисленные эффекты. Не менее важным аспектом эффектов иапф является торможение распада брадикинина. Этот эффект ИАПФ напрямую связан с NO, именно брадикинин является одним из наиболее мощных стимулов NO, обладающего вазопротекторными свойствами. ИАПФ являются наиболее эффективными средствами терапии эндотелиальной дисфункции, их преимущество связано не только с уменьшением синтеза ангиотензина, но и с замедлением деградации бради¬кинина и восстановлением функции рецепторного аппарата эндотелия. Исследования ISIS-4, GISSI-3 продемонстрировали положительные эффекты иапф на выживаемость больных с ибс - гипертонической болезнью назначения в ранней фазе острого инфаркта, особенно у больных с обширным инфарктом. Начатое через 24-36 часов после начала инфаркта миокарда лечение ИАПФ может предупредить при 4-летнем наблюдении 44 смерти и 20 реинфарктов на 1000 пациентов [239]. Особое значение имеет применение ИАПФ у больных с постинфарктным кардиосклерозом с высоким эффектом. ИАПФ оказывали положительный эффект на кардиогемодинамические показатели постинфарктного ремоделирования: повышали ФВ, способствовали снижению КДО, КСО (или КДР, КСР), ММЛЖ, индекса сферичности, общего периферического сопротивления, а также увеличивали почечный кровоток, что свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда, снижении дилатации полости левого желудочка и четкой тенденции к восстановлению адаптивного характера постинфарктного ремоделирования. По данным В.И. Волкова и соавт., наряду с положительными сдвигами гемодинамики, эффекты ИАПФ уменьшали выраженность дисфункции эндотелия у пацентов, перенесших инфаркт миокарда, устраняя дисбаланс между эндотелиальными вазоконстрикторными (эндотелин) и вазо¬дила¬та¬торными (цГМФ) факторами. Больные с разными классами сердечной недостаточности с постинфарктным кардиосклерозом, относящиеся к группе особенно высокого риска (перенесшие передний инфаркт миокарда, с тахикардией > 100 уд/мин, классы сердечной недостаточности II и III по Kilip, с сахарным диабетом) показывают особо выраженное улучшение прогноза при назначении ИАПФ, в этих группах использование положительных эффектов ИАПФ должно быть начато с острого периода инфаркта и продолжаться все последующее время. Многочисленные исследования показали улучшение прогноза после перенесенного инфаркта при использовании ИАПФ. Назначение каптоприла замедляло развитие ГЛЖ и дилатации полостей после экспериментального инфаркта. Длительное применение каптоприла снижало отдаленную летальность после перенесенного инфаркта на фоне ИБС, гипертонической болезни вследствие уменьшения ремоделирования левого желудочка, а также улучшения функции эндотелия, антиатерогенной, антитромботической и антипролиферативной активности. При метаанализе многоцентровых исследований CONSENSUS II, AIREX, ISIS-4, AIRE у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих снижение ФВ, установлено существенное влияние ИАПФ на выживаемость. По данным Н.А. Новиковой, В.А. Сулимова, в течение одного года после Q-инфаркта миокарда на фоне эффективного применения ИАПФ в 2,5 раза снижалась летальность и более чем в 2 раза уменьшалась частота появления признаков разных классов сердечной недостаточности. В исследовании HOPE терапия рамиприлом 9,5 тыс. больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений на 20-30 % снизила риск сердечно-сосудистой смерти, развития инфаркта миокарда, мозгового инсульта. На 22 % уменьшился риск развития различных классов сердечной недостаточности, и одним из объяснений столь высокой эффективности явилась способность рамиприла воз¬действовать на эндотелиальную РААС и эндотелиальную дисфункцию. Значительный интерес представляют результаты многоцентрового исследования EUROPA, согласно которым периндоприл у пациентов низкого риска со стабильной стенокардией на 20 % снижал риск возникновения первичной конечной точки, на 39 % уменьшал частоту госпитализаций, на 24 % – риск ОИМ при ибс - гипертонической болезни в сравнении с группами, принимавшими плацебо. Это связывают с высокими эффектами ИАПФ - периндоприла модулировать процессы атерогенеза путем влияния на эффекты ангиотензина II и брадикинина.

^Наверх

Эффекты ИАПФ, ИБС на фоне гипертонической болезни. Классы сердечной недостаточности

Полезно знать