Инструкция по применению сердечных гликозидов человеку, собакам, кошкам (дозы, токсичность, фармакология)
Таблица- Дозы сердечных гликозидов собакам и кошкам и другим видам животных (инструкция по применению при сердечной недостаточности)
| Препарат | Доза и метод введення | Побочные эффекты |
| Дигоксин (Ланикор, Новодигал) табл. по 0,125 мг, 0,25 мг, 0,1 мг; амп. по 1 мл (0,25 мг/мл) | Собакам по 0,003–0,011 мг/кг или 0,22 мг/м2, перорально каждые 12 годин 7-10 дней, затем дозу снижают в 2-3 раза; 0,02–0,04 мг/кг внутривенно в 10% растворе глюкозы. Кошкам, перорально, по 0,005-0,01 мг/кг каждые 24-48 часов. Читать далее |
потеря аппетита, рвота, брадикардия, гипокалиемия, экстрасистолия |
| Строфантин-К амп. по 1 мл 0,025% | Внутривенно с раствором 5-10% глюкозы крупному рогатому скоту и лошадям – 0,005-0,015 г; собакам – 0,00005-0,0005 г. Читать далее |
нарушение зрения, аритмия, тошнота, рвота, психозы и неврозы диарея |
| Коргликон амп. по 1 мл 0,06% (0,6 мг/амп.) | Внутривенно медленно на 10-20 мл 5-40% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Лошадям по 3—5,0 мл; коровам по 3—8,0 мл; собакам по 0,1—1,0 мл в зависимости веса. Читать далее |
рвота, тошнота, атриовентрикулярные блокады, аритмии, атаксия, нарушения сна, нарушение зрения |
Общая фармакология
Сердечные гликозиды представляют собой семейство соединений, которые получены из растения наперстянки (наперстянки пурпурной, наперстянки шерстистой), строфанта, ландыша. Терапевтический эффект гликозидов впервые был описан Уильямом Вайтерингом в 1785 году. Первоначально препараты наперстянки использовались для лечения брюшной водянки (асцита) и отечного синдрома у людей. Последующие исследования показали, что сердечные гликозиды оказались наиболее полезными при отеках, вызванных патологией сердца (то есть, сердечной недостаточностью).
Механизмы действия сердечных гликозидов
Согласно инструкции по применению, сердечные гликозиды являются эффективными ингибиторами клеточной Na+ / K+ -АТФазы. Эта ионная транспортная система способствует перемещению ионов натрия из клетки и переносит ионы калия в клетку. Эта транспортная функция необходима для обеспечения гомеостаза клеток. Na+ / K+ -АТФаза также играет активную роль в формировании мембранного потенциала. Этот клеточный насос является электрогенным, так как он переносит 3 иона натрия из клетки на каждые 2 иона калия, которые попадают в клетку. При этом формируется отрицательный мембранный потенциал, который зависит от активности насоса.
Кардиомиоциты и многие другие клетки, также имеют Na+ - Сa ++ обменник (насос, не требующий активного использования энергии,). Он необходим для поддержания гомеостаза натрия и кальция. Точный механизм, с помощью которого работает этот ионнообменник неясный. Известно, что кальций и натрий могут перемещаться в любом направлении в отношении сарколеммы. Кроме этого, происходит обмен трех ионов натрия на один ион кальция, следовательно, этот обменник порождает электрический потенциал. Направление движения этих ионов (либо внутрь или наружу), зависит от мембранного потенциала и химического градиента для ионов. Также известно, что увеличение внутриклеточной концентрации натрия конкурирует в отношении кальция и регулируется этими механизмами обмена, что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция. Таким образом, механизмы, которые приводят к накоплению внутриклеточного натрия, вызывает последующее накопление внутриклеточного кальция из-за реципрокного снижения активности обменного насоса.
Угнетая Na+ / K+ -АТФазу, сердечные гликозиды приводят к увеличению внутриклеточной концентрация натрия. Это приводит к накоплению внутриклеточного кальция путем стимуляции Na+ - Сa++ системы обмена. В кардиомиоците, повышенная концентрация внутриклеточного кальция вызывает большее освобождение кальция, который будет выпущен из саркоплазматического ретикулума, тем самым делая большее количество кальция доступным для связывания с тропонином C, что увеличивает сократимость миокарда (положительный инотропный эффект). Ингибирование Na+ / K+ -АТФазы в гладких мышцах сосудов вызывает деполяризацию, что вызывает сокращение гладкой мускулатуры и сужение кровеносных сосудов.
К механизмам сердечных гликозидов, которые полностью не изучены, относят увеличение активности парасимпатической эфферентной иннервации сердца. Эти парасимпатомиметические эффекты сердечных гликозидов уменьшают синоатриальную импульсацию (уменьшение частоты сердечных сокращений – отрицательный хронотропный эффект) и снижает скорость проводимости электрических импульсов через атриовентрикулярный узел (негативный дромотропный эффект).
Фармакокинетика и токсичность сердечных гликозидов
Согласно инструкции по применению сердечных гликозидов для человека, собак, кошек и других видов животных, установлены данные об их фармакокинетике и токсичнсоти. Длительный период полураспада препаратов наперстянки требует соблюдать особую осторожность при их дозировании. С периодом полураспада в 40 часов, дигоксин необходимо использовать в течение нескольких дней с постоянной дозой для достижения устойчивых, терапевтических концентраций его в плазме (относительно дигитоксина с периодом полураспада около 160 часов, для этого потребуется почти месяц!). Поэтому, в начале лечения сердечными гликозидами используется специальный режим дозирования с применением "высоких доз", что необходимо для быстрого увеличения уровня дигоксина в плазме крови. Этот процесс называется "насыщением". Относительно дигоксина, терапевтический диапазон концентраций в плазме крови составляет 0,5 - 1,5 нг/мл. Очень важно, чтобы терапевтические уровни в плазме не были превышены, поскольку у препаратов дигиталиса относительно узкое терапевтическое окно безопасности. Концентрации дигоксина в плазме крови выше 2,0 нг/мл может привести к гликозидной токсичности, которая проявляется в виде аритмий, некоторые из которых могут быть опасными для жизни. Если токсичность обусловлена дигоксином, то при отмене препарата может потребоваться несколько дней, чтобы его концентрация в плазме крови снизилась до безопасного уровня, из-за длительного периода полураспада. В отношении токсичности дигоксином в медицине существуют иммунные антитела, которые могут быть использованы для быстрого снижения уровня дигоксина в плазме крови. Препараты калия также снижают токсические эффекты дигоксина, особенно если токсичность была связана с гипокалиемией.
Лекарственные взаимодействия
Многие часто используемые препараты взаимодействуют с сердечными гликозидами. Антиаритмические препараты класса IA (например, хинидин) могут повысить уровень дигоксина, что может привести к токсичности. Подобные взаимодействия происходят и с блокаторами кальциевых каналов и нестероидными противовоспалительными препаратами. Другие препараты, которые взаимодействуют с сердечными гликозидами являются амиодарон (антиаритмические препараты III класса) и бета-блокаторы. Диуретики могут косвенно взаимодействовать с дигоксином из-за их способности снижать концентрацию калия в плазме крови (т.е. приводить до гипокалиемии). В результате гипокалиемии происходит увеличение ингибирования дигоксином Na+ / K+ -АТФазы (возможно, за счет увеличения фосфорилирования фермента) и тем самым усиливает терапевтические и токсические эффекты дигоксина. Гиперкальциемия усиливает индуцированную дигиталисом увеличение внутриклеточного кальция, что может привести к кальциевой перегрузке и повышенной восприимчивости к развитию аритмий. Гипомагниемия также сенсибилизирует сердце относительно дигиталисиндуцированным аритмиям.
Терапевтическое применение сердечных гликозидов
Показания к применению сердечных гликозидов
- сердечная недостаточность (↑ инотропию, ↑ фракция выброса, ↓ предварительную нагрузку, ↓ отеки)
- аритмии (↓ AV узловой проводимости, парасимпатомиметический эффект, ↓ частоты желудочковых сокращений при трепетании предсердий и мерцательной аритмии
Сердечные гликозиды в терапии сердечной недостаточности
Сердечные гликозиды исторически использовались в лечении хронической сердечной недостаточности вследствие их кардиотонического действия. Хотя существуют новые и более эффективные методы лечения сердечной недостаточности, препараты наперстянки все еще широко используются в медицине и ветеринарии. Клинические исследования у пациентов с сердечной недостаточностью показали, что дигоксин, при использовании в сочетании с диуретиками и вазодилататорами, улучшает сердечный выброс и фракцию выброса, а также снижает давления наполнения и легочного давления заклинивания капилляров (что снижает вероятность отеков); на частоту сердечных сокращений влияют не значительно. Эти эффекты можно прогнозировать для препаратов, которые увеличивает инотропную функцию миокарда. Хотя прямое влияние дигоксина на кровеносные сосуды проявляется их сужением, у пациентов при сердечной недостаточности, системное сосудистое сопротивление падает. Это, скорее всего, является результатом улучшения сердечного выброса, что приводит к устранению компенсаторных сосудосуживающих механизмов (например, симпатической адренергической активности и влияния ангиотензина II). Препараты дигиталиса имеют незначительное прямое мочегонное действие на почки, что выгодно у пациентов с сердечной недостаточностью.
Сердечные гликозиды при мерцательной аритмии и трепетание
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий вызывает повышение частоты желудочкового ритма, который может привести к ухудшению наполнения желудочков (за счет уменьшения времени наполнения их кровью) и снижению сердечного выброса. Кроме того, хроническая тахикардия может привести к развитию сердечной недостаточности. Препараты наперстянки, такие как дигоксин, полезны для снижения частоты желудочковых сокращений при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. Механизм этого положительного эффекта дигоксина является его способность активировать вагусную эфферентную инервацию сердца (парасимпатомиметический эффект). Активация блуждающего нерва может уменьшить проводимость электрических импульсов в пределах атриовентрикулярного узла до уровня, когда часть импульсов будут заблокированы. Когда это происходит, меньшее число импульсов достигают желудочков и снижается их частота сокращений. Дигоксин также увеличивает эффективный рефрактерный период в пределах атриовентрикулярного узла.
Побочные эффекты, противопоказания и предостережения
Основной побочный эффект сердечных гликозидов является сердечная аритмия, особенно предсердная тахикардия и атриовентрикулярная блокада. Препараты дигиталиса противопоказаны пациентам, у которых развилась гипокалиемия, или у которых есть атриовентрикулярная блокада или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). Почечная недостаточнсоть приводит к увеличению уровня дигоксина в плазме крови, поскольку он выводится почками. Пожилые пациенты более восприимчивы к гликозидной токсичности, потому что у них ухудшается функция почек, а также снижается мышечная масса, благодаря чему повышается уровень дигоксина в плазме крови при заданной дозе. Это объясняется тем, что Na+ / K+ -АТФаза скелетных мышц действует как большой резервуар для связывания препаратов наперстянки.
^Наверх