Дирофиляриоз у человека (дирофилярии)
Большое внимание клиницистов за последние 20 лет привлекают паразитарные заболевания, вызывающие которые личинки не свойственных человеку, в частности возбудителей гельминтозов домашних животных. Клинико-паразитологическими исследованиями установлено, что заражается дирофиляриозом человека происходят теми же путями, что и у собак, кошек и другие специфические относительно него виды домашних животных. Следует отметить, что способы заражения человека гельминтозами разнообразные. Личинки (дирофилярии)– возбудители некоторых гельминтозов могут активно проникать через кожу, другие виды – инокулируют в кровяное русло кровососущие насекомые (которые называются промежуточные хозяева), возбудители третьей группы – заносятся в рот руками или попадают в организм с водой или контаминированной ими пищей. В конце концов, есть и такая группа болезней паразитарной природы, заражение человека которыми происходит при употреблении в пищу другого (промежуточного или нетипичного) хозяина.
Висцеральная форма гельминтозов обусловлена личинками, которые мигрируют во внутренних органах. Тип повреждений, вызванных мигрирующими личинками паразитов, зависит как от вида, стадии развития, размера и активности личинок, так и от реактивности организма хозяина, в частности от его иммунного статуса, что, естественно, подлежит резким индивидуальным колебаниям. Особенно значительно влияет степень аллергизации организма в результате предыдущих заражений.
Как правило, гельминты животных, не свойственные человеку, очень редко развиваются в до половозрелой формы. Следует добавить, что они проходят ранние стадии развития, но, как правило, сохраняют способность к миграции, часто задерживаются в тканях и внутренних органах в течение продолжительного времени. Клинико-экспериментальными наблюдениями гельминтологов, проведенных на моделях животных разных нетипичных видов, установлено, что личинки гельминтов (дирофилярии), которые попали в организм необычного окончательного хозяина, имеют способность мигрировать извращенными путями. Указанная тенденция может привести к усилению патогенного воздействия на организм, что объясняется тем фактом, что личинки паразитов часто могут проникать в наиболее уязвимые ткани, в сравнении с обычным путем миграции.
На территории стран СНГ и Европы встречается практически единственная нозологическая форма трансмиссивного гельминтоза, которая вызывает дирофиляриоз у человека. Возбудителем дирофиляриоза у людей является Dirofilaria repens (впервые описан Railiet et Henry в 1911 году). В последние десятилетия можно наблюдать тенденцию к росту числа публикаций относительно дирофиляриоза, что может быть связано с улучшением качества диагностики, увеличением числа случаев (возможно из-за относительного потепления климата и активизации переносчиков).
Дирофиляриоз представляет собой опасный природно-очаговый гельминтоз собак, кошек, а также диких и зоопарковых животных семейств Felidae и Canidae. Болезнь манифестируеся тяжелым поражением большинства органов и систем организма. Болезнь распространяется трансмиссивно. Возбудителя дирофиляриоза переносят комары, так называемые промежуточные хозяева относительно дирофилярий.
Dirofilaria repens - живородящий и очень плодовитый паразит. Самки дирофилярий в течении 24 часов выделяют в перифериескую кровь около 4000-6000 личинок. Размер личинок в длину от 300 до 320 мкм и в ширину от 6 до 8 мкм. Личинки Dirofilaria repens имеют название микрофилярии. Микрофилярии имеют способность циркулировать и заносится в ткани и внутренние органам лимфогенным и гематогенным путями, поэтому для дирофиляриоза человека является характерным различные места локализации взрослых гельминтов. Возбудителем дирофиляриоза может внутриутробно заразится плод от матери.
Человек дирофиляриозом заражается только при укусе комаров. От кошек и собак человек не способен заразиться данным опасным гельминтозом.
Из двух видов, которые паразитируют в организме домашних и диких плотоядных, только один, Dirоfilaria immitis, сейчас имеет большое значение для медицинской паразитологии. Взрослые особи локализуются в правых камерах сердца и в прилегающих кровеносных сосудах собаки, вызывают гельминтозно-сердечное заболевание собак. Прежде всего данная патология представляет проблему прежде всего для теплых стран. Однако, дирофиляриоз у человека в последнее время получил значительное распространение также в странах умеренного климатического пояса. Данная проблема в Северной Америке сейчас также актуальна, создаются специальные клиники для лечения сердечных гельминтозов.
Впрочем, речь идет о паразитарном заболевании отнюдь не новом, и не афро-азиатского происхождения. Первое описание заболевания человека дирофиляриозом принадлежит португальскому врачу, изолировавшему паразита из глаза девочки в 1566 г. Следующее описание дирофиляриоза у человека проведено в Италии, оно относится к 1867 г., тогда был констатирован случай подкожного дирофиляриоза.
В Российской Империи первый случай дирофиляриоза у человека описан в 1915 г в Краснодарском крае врачем А. П. Владиченским. Гельминт был извлечен ним у пациента из новообразования между глазным яблоком и внутренней стенкой орбиты. Затем, через достаточно большой промежуток времени (1930 p.), был зарегистрирован второй случай заболевания дирофиляриоза, который был подробно описан академиком К. И. Скрябиным, основателем советской школы гельминтологов. У 27-литней, жительницы г. Харькова, на правом нижнем веке глаза локализовалась опухоль размером с косточку вишни. Было проведено удаление ее хирургом и при разрезе новообразования было констатировано наличие нематоды, которая при изучении оказалась самцом Dirofilaria repens. Это сообщение стало стартом систематического исследования дирофиляриоза человека и животных в СССР и других странах мира.
В течение последних лет в Украине, южных и восточных регионов России врачи активно включились в борьбу с этим опасным заболеванием.
На Украине в настоящее время дирофиляриоз собак регистрируется в г. Киеве, Киевской области, Одесской, Харьковской, Полтавской и других областях Украины. Так, по данным С.В. Величко и др. (2002), в последние десятилетия годы отмечается устойчивая тенденция к росту числа инвазирования дирофиляриями как собак и кошек, так и людей.
Проблема дирофиляриоза для стран Европы в современных условиях является актуальной и своевременной, поскольку среди собак данная болезнь приобретает характер энзоотии (то есть эпидемии, которая манифестируется среди различных видов животных). Поэтому очевидно возникает вопрос о способах профилактики и мерах борьбы с дирофиляриозом как среди людей, так и среди домашних животных.
Дирофиляриоза в Украине и России, как и в различных странах Европы, Азии, Африки, остается актуальной проблемой, что обусловлено ростом динамики заболеваемости людей и животных данным паразитозом, большим количеством различных видов трансмиссии инвазии и трудностями в контроле и регуляции их популяции.
Дирофиляриоз (лат. «diro et filum», что переводится как «злая нить»).
Дирофиляриоз представляет собою группу тканевых гельминтозов, так называемых зоонозов (характерных как для животных, так и людей), для которых характерен трансмиссивный способ передачи, длительное течение, медленное развитие и природная очаговость. Сердечные гельминты эндемичны не только для стран с влажным и теплым климатом, но и для многих других территорий с умеренным климатом.
Главными факторами, влияющими на распространение, возникновение и развитие дирофиляриоза на территории с умеренным климатом, являются:
- увеличение численности бродячих собак и кошек
- изменение социально-экономических условий
- миграция диких плотоядных животных, популяция которых не контролируется человеком
- потепление климата, которое способствует более быстрому созреванию инвазивных личинок в насекомых-переносчиках и циркуляции дирофилярий в природе
- изменение природных и экологических условий, в частности увеличения численности комаров
- различные социальные факторы, которые способствуют передаче инвазии в течение круглого года так называемыми «подвальными» популяциями комаров рода Culex (С. pipiens, molestus и др.)
Возбудители дирофиляриоза принадлежат к классу круглых гельминтов Nematoda, подряда Filariata, семейства Filariidae, рода Dirofilaria. Распространены на территории Украины и России Dirofilaria immitis и Dirofilaria repens, которые представляют собой облигатные паразиты зоопарковых, диких и домашних плотоядных животных семейства кошачьих, псовых и вивиркових, Dirofilaria ursi - амурского тигра и бурого медведя. Экстенсивность инвазии собак Dirofilaria repens на территории Украины составляет 1,4 - 44,5% в зависимости от территории и времени года. У жителей России и Украины зарегистрирован только дирофилляриоз, вызванный инвазией Dirofilaria repens.
Дирофилярии являются тонкими нитевидными нематодами белого цвета, на теле гельминта имеются продольные кутикулярные гребни и нежная поперечная кольчатость. Длина тела половозрелых самок D. repens достигает от 135 до 150 мм, D. immitis – от 250 до 300 мм; ширина колеблется от 0,03 до 1,2 мм. Размеры микрофилярий: длина – от 0,27 до 0,36 мм, ширина – от 0,006 до 0,008 мм, на их теле чехлик отсутствует, задняя часть сужен, нитевидная, не содержит в себе ядер соматических клеток.
Дирофилярии - биогельминты, их развитие проходит с сменой двух хозяев: конечного (дефинитивного) и промежуточного. Конечные хозяева дирофилярий – дикие и домашние плотоядные животные семей псовых, кошачьих и вивиркових, у которых макрофилярии локализуются подкожной в соединительной ткани. Промежуточными хозяевами, без которых не возможно распространение дирофилляриоза, являются комары родов Culex, Anopheles и Aedes. Относительно инвазии дирофиляриями человек является факультативным хозяином.
Патогенез зависит от вида возбудителя инвазии и места его локализации в организме человека.
Для дирофиляриоза D. immitis патогенное действие имеют взрослые гельминты, которые поражают мелких домашних животных. Для такой формы дирофилляриоза, характерно закупорка сосудов и нарушение функции сердечно-сосудистой системы, которые развиваются при сильной степени инвазии. Наличие у собак и кошек большого количества макрофилярий также может обусловить пролиферативный легочный эндартериит и эндокардит.
Наличие мертвых дирофилярий может привести к легочной эмболии, тромбообразованию и тромбоэмболии. Вследствие активизации компенсационных и адаптационных механизмов постепенно развивается гипертрофия и дилатация правого желудочка, которая становится причиной застойной сердечной недостаточности. Правожелудочковая сердечная недостаточность сопровождается развитием асцита и отеками. Скопление гельминтов в каудальной полой вене часто приводит к формированию «острого синдрома каудальной полой вены», который характеризуется развитием гемоглобинурии, гемолиза, желтухи, билирубинемии, анорексии и коллапса. Иногда возникает блокада ренальных капилляров и канальцев микрофиляриями, что обуславливает развитие острого гломерулонефрита и может привести к почечной недостаточности.
Для дирофиляриоза Dirofilaria repens тяжесть клинических признаков и симптомов зависит от интенсивности инвазии и частоты проникновения инвазивных личинок (реинвазии) в организм конечного хозяина. У людей большая часть личинок погибает на ранних стадиях развития болезни, главным образом в момент третьей и четвертой линек. В указанный период клинические признаки и симптомы отсутствуют или выражены слабо. Но нельзя игнорировать и недооценивать сенсибилизирующее и механическое патогенное воздействие паразита.
Наиболее типичным патогенетическим следствием хронического течения дирофиляриоза является острая или хроническая воспалительная реакция, которая развивается вокруг погибших макрофилярий в виде фурункула, абсцесса, кисты, узла, опухоли и др. Погибшая дирофилярия некротизируется. В органах и тканях, которые окружают гельминт, происходят структурные изменения, которые характеризуются полиморфноклеточной инфильтрацией со значительной концентрацией нейтрофилов и эозинофилов и фибробластов, эпителиоцитов, гигантских макрофагов, клеток типа Лангерганса.
Диагностика, клинические проявления и симптомы дирофиляриоза у человека
D. immitis имеет локализацию в полости правой, реже левой половины сердца, в брюшной аорте, полых венах, легочной артерии и других крупных кровеносных сосудах, реже под кожей, в глазах; D. repens - чаще в подкожной клетчатке, соединительной ткани различных органов и частей тела, конъюнктиве и других тканях и камерах глаза, половых органах (яичник, яичко, маточные трубы), молочных железах, реже в соединительно-тканных оболочках органов брюшной полости и тканей тела человека.
В зависимости от места локализации возбудителей, различают внутренний, или сердечный дирофиляриоз у жителей Австралии, США, Японии, Канады, Южной Европы (Франция, Италия и др.). Также диагностируется легочная форма болезни, который протекает в основном бессимптомно. Патологические изменения верифицируются, как правило, случайно при рентгенологическом обследовании или после осуществления лобэктомии при подозрении на злокачественную неоплазию. Иногда у больных этой формой дирофиляриоза людей отмечается боль в грудной клетке, реже кровохарканье. Рентґенологично определяются «монетоподобные поражения» в легких - шаровидные четкой локализации узлы диаметром около 10-20 мм.
Диагностика осложняется необходимостью проведения целенаправленных исследований. Отмечен летальный исход у ряда людей с локализацией взрослых дирофилярий в легочной артерии и сердце.
Подкожный дирофиляриоз у человека
Клинические признаки дирофиляриоза у людей очень вариабельны и многогранны, что зависит от локализации макрофилярий в подкожной жировой клетчатке и коже, глазном яблоке и соединительно-тканных оболочках различных внутренних органов. Первый клинический признак дирофилляриоза – безболезненная или болезненная опухолевое новообразование в коже и других тканях.
Для ограничения патогенного действия макрофилярий организм продуцирует вокруг гельминтов защитную зону – демаркационную область продуктивного воспаления (припухлость, опухоль, отек, гранулема и др.).
Следует учитывать, что только эти клинические признаки и симптомы, устанавливают первичный диагноз, который не связан с паразитарной природой: липома, атерома, реактивная лимфаденопатия, фиброма, аллергический отек, венозный тромбоз, фурункулез, ущемленная паховая грыжа и т. д. У людей дирофиляриоз часто осложняет течение других болезней.
От момента первичного заражения до формирования опухоли проходит, как правило, не менее 30 дней, а иногда до 720 суток. Первые клинические признаки и симптомы дирофилляриоза:
- безболезненное новообразование
- зуд и жжение различной интенсивности
Характерным симптомом дирофиллриоза у человека является миграция гельминтов, которое проявляется уплотнением или передвижением новообразования под кожей. Скорость миграции гельминта может составлять 30 см в течение суток, расстояние перемещения 2-3 см до 20-30 см.
Другими симптомами дирофиляриоза у людей могут быть тошнота, головная боль, повышение общей и местной температуры тела, слабость, сильная болезненность в месте локализации макрофилярий с иррадиацией по ходу нервных стволов. Повышение эозинофилов в периферической крови не является характерной для дирофилляриоза, однако наблюдаетя у отдельных больных в границах 8-11%. Иногда микрофилярии в крови могут не выявляться. У абсолютного большинства больных паразитировал 1 гельминт - незрелая самка длиной до 32 см.
Около 50% зарегистрированных в человека случаев составляет дирофиляриозное поражение глаз. Данная форма заболевания характеризуется передней камеры глаза, поражением век, склеры, конъюнктивы, тканей глазницы.
Если поражается кожа бровей и век, может развиться отек Квинке. При этом веки малоподвижные, пастозные, больные закрывают глаза, часто регитрируется зуд и слезотечение различной интенсивности, боль как в покое, так и при пальпации.
У отдельных пациентов основной симптом – ощущение наличия инородного тела в глазном яблоке. Также типичны блефароспазм, птоз и гиперемия кожи век. Под кожей может образоваться опухоль или гранулема. Иногда пациенты жалуются на наличие живой нитевидной нематоды в конъюнктиве.
При поражении конъюнктивального мешка и конъюнктивы в результате движения дирофилярий возникает сильная слезотечение, боль и зуд. Конъюнктива выпуклая, с признаками гиперемии в течение 1-2 суток, через нее виднеется извилистое тело паразита. Все проявления исчезают бесследно после миграции гельминта в глазницу или хирургического удаления.
Поражение дирофиляриями передней камеры глазного ялока возникает при проникновении в нее взрослого гельминта, которую диагностируют по характерным его движениям. Поражению тканей глазницы способствует развитие и формирование гранулемы вокруг возбудителя дирофилляриоза, что может привести к экзофтальму и диплопии. Поражение патологическим процессом глазного яблока характеризуется тяжелым течением, сопровождается снижением остроты зрения. Больные свои ощущения описывают тем, что они видят «червя, который движется», «пиявку», «пламя».
Потенцирование миграции дирофилярий наблюдается при воздействии на кожу токами УВЧ и другими физиотерапевтическими процедурами, а также после прогрева согревающими мазями или наложении компрессов. Иногда больные извлекают гельминта при расчесывании кожи, иногда он выходит на поверхность кожных покровов самостоятельно.
У многих больных людей дирофиляриоз имеет течение с фазами ремиссии и рецидивов. Если своевременном не удалить гельминта хирургическим путем может развиваться воспалительный процесс или абсцесс с дирофилярией внутри.
Чаще всего, гельминт расположен в соединительнотканной капсуле, в которой содержится серозно-гнойного экссудата (эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, белок, фибробласты и макрофаги).
Сроки установления паразитологического и клинического диагнозов чаще всего не совпадают. Своевременность диагностики зависит от тяжести болезни, а также степени информированности врача о дирофиляриоза. Нередко он недостаточен, что приводит к недов-явление случаев инвазии среди людей.
Диагноз дирофиляриоза у человека часто устанавливают на операционном столе, при выходе живого паразита на поверхность с пораженной ткани самостоятельно или удаляется хирургом при ревизии или при случайном вскрытии ткани (циста, гранулема).
Таким образом, в пользу диагноза подкожной формы дирофиляриоза у людей свидетельствуют:
- данные анамнеза о нахождени в эндемичной зоне летом в сезон лета комаров
- наличие новообразования под кожей - гранулема, опухоль и т.д. в любой части тела
- поражение глаз с локализацией или миграцией взрослой дирофилярии под кожей век и внутри глазного яблока
- отеки, подобные отеку Квинке
- перемещение взрослого дирофилярии или опухолевидного новообразования под кожей
- выявление дирофилярии при ревизии гранулемы, в удаленной ткани, кисте, фиброме, оболочек половых и других органов грудной или брюшной полости
- выявление микрофилярий в пунктате из патологического образования, удаленного с диагностической целью
- выявления срезов нематод при гистологических исследованиях и идентификации их к роду Dirofilaria sp. по наличию кутикулярных «шипов», которые соответствуют вершинам, продольных кутикулярных гребней на теле паразита
В предоперационной диагностике дирофиляриоза эффективны ультразвуковое обследование, компьютерная томография, иммунологические методы.
Паразитологический диагноз бзируется на морфологической характеристике возбудителя. Поскольку дирофилярии являются факультативными паразитами человека, диагноз ставят после обнаружения единичных взрослых гельминтов, чаще неоплодотворенных самок, реже самцов, а не личинок в крови, как в облигатных хозяев. Важно, чтобы паразитологический диагноз проводили специалисты, которые обладают навыками дифференциальной диагностикой гельминтов.
По официальным статистическим данным санэпидемучреждений, за период 1996-2004 гг. в Украине было зарегистрировано около 300 случаев дирофиляриоза среди людей, вызванного возбудителем Dirofilaria repens, всего в г.. Киев, Запорожской, Черниговской, Днепропетровской, Донецкой, Одесской, Херсонской областях.
Источники инвазии точно обнаружить не удалось, однако все больные констатировали нападение комаров и других членистоногих, пребывание в зонах отдыха, на рыбалке, в лесу, на дачных участках и тому подобное.
Диагноз «дирофиляриоз» перед проведением оперативного вмешательства установлен у 79 больных (75,9%), что соответствовало предварительному диагнозу. В 24,1% выставлялись другие диагнозы: «флегмона», «фурункул», «киста», «опухоль», «фиброма», «атерома», «гельминт», «липома», «гранулема», «эпидидимит».
Лечение дирофиляриоза у человека
Лечение дирофиляриоза у людей проводится оперативным вмешательством путем удаления особи паразита или назначают препараты, содержащие альбендазол (вормил, медизол, Немозол).
Профилактика дирофиляриоза человека
Личная профилактика, как и других болезней, имеющих трансмиссивный путь передачи, заключается в защите от укусов комаров с помощью репеллентов и инсектицидов (эффективно также использование инсектицидных спиралей, электрофумигаторов с инсектицидной жидкостью или таблеткой), ношение защитной или спецодежды, установка москитных сеток на двери и окна.
Мероприятия в очаге эпидемии дирофиляриоза включают борьбу с комарами, диагностика и леение инвазированных домашних кошек и собак, не допущение контакта комаров с человеком и домашними животными.
Очевидно, дирофиляриоз - не такой уж и редкий гельминтоз. Поэтому врачи лечебной практики (терапевты, хирурги, окулисты, онкологи, дерматовенерологи, семейные врачи) должны иметь все необходимые знания в области клинического проявления, диагностики, терапии и профилактики этого заболевания. Можно рекомендовать врачам продолжать сбор информации о дирофиляриозе у человека на добровольных началах и по возможности публиковать имеющиеся у них данные относительно D. repens-инвазии.
^Наверх