Симпатоадреналовая система (симпатическая активность, норадреналин) в патогенезе ХСН
Наряду с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой в развитии и прогрессировании ХСН ведущая роль принадлежит активизации симпатоадреналовой системы.
Результаты многих исследований подтвердили оригинальное наблюдение С.А. Chidsey об увеличении плазменной концентрации норадреналина у больных с ХСН в покое. Также отмечено повышение суточной экскреции норадреналина с мочой. Наиболее раннее увеличение симпатической активности определяется в сердце, предшествующее ее повышению в почках и мышцах, и увеличению плазменного норадреналина.
При прогрессировании сердечной недостаточности, однако, происходит истощение содержания норадреналина в сердце. Причина этого обсуждается, также как и дефект в синтезе и использовании норадреналина.
Представляет особый интерес вопрос о достоверности использования плазменного уровня норадреналина для оценки степени симпатической активности. Симпатоадреналовая система является чрезвычайно комплексной и трудной системой для выявления различий между специфической ролью афферентной сигнальной передачи и центральной регуляцией, преганглионарной и постганглионарной трансмиссией, а также пресинаптическим контролем высвобождения норадреналина и его поглощением. Микроневрографическая запись эфферентной постганглионарной симпатической нервной активности в скелетных мышцах подтвердила значимую корреляцию между содержанием норадреналина в сердце и почках, как у здоровых лиц, так и у больных с ХСН.
Более того, повышенная симпатическая активность в миокарде встречается на ранних этапах развития дисфункции левого желудочка, даже предшествуя увеличению конечного диастолического объема и давления, а также появлению клинической симптоматики. У нелеченых, асимптоматических пациентов с дисфункцией левого желудочка (ФВ менее 40 %) в покое значения норадреналина сравнимы с его значениями в контрольной группе, сопоставимой по полу и возрасту. Но пациенты с левожелудочковой дисфункцией реагировали на субмаксимальную нагрузку значительно более высоким повышением высвобождения норадреналина, чем лица контрольной группы на тот же самый уровень нагрузки, предполагая повышенную симпатическую активность.
Проведение симпатической импульсации вероятно опосредуется рецепторами растяжения артериальной стенки. В нормальном состоянии эти рецепторы посылают импульсы в центральную нервную систему, которая ингибирует активацию двух вазоконстрикторных механизмов: симпатоадреналовой системы и высвобождение вазопрессина из гипофиза. Когда количество этих ингибирующих афферентных импульсов уменьшается при падении системного АД, ингибирование центрального тонуса снижается, что запускает активацию симпатоадреналовой системы и высвобождение нейрогормонов. Альтернативная гипотеза связывает сниженный сердечный выброс со стимуляцией симпатоадреналовой системы так, что низкий сердечный выброс вызывает снижение перфузии тканей, способствующее высвобождению промежуточных медиаторных субстанций в кровь. Однако, существуют некоторые наблюдения которые противоречат вышеприведенным гипотезам.
Сниженный клиренс норадреналина вследствие низкого сердечного выброса также способствует увеличению его циркулирующего уровня, хотя в основном увеличение норадреналина в плазме обусловлено его чрезмерной секрецией. Повышенная периферическая чувствительность хеморецепторов и усиленное раздражение механорецепторов от периферических мышц также могут стимулировать симпатическую активность.
Повышенная симпатическая активность при ХСН имеет позитивное значение на ранних этапах развития синдрома. Она способствует увеличению сердечного выброса и перераспределению кровотока из внутренних органов к сердцу и скелетным мышцам. Вазоконстрикция почечных сосудов ведет к задержке соли и воды, что улучшает перфузию в жизненно важных органах. Но продолжительная симпатическая стимуляция активирует ренин-ангиотензин-альдостероную системы и другие нейрогормоны, ведущие к прогрессивной задержке соли и воды, вазоконстрикции, возникновению отеков и повышению пред- и постнагрузки.
Приведенные эффекты, в свою очередь, увеличивают напряжение стенки желудочков сердца, вызывая более высокую потребность миокарда в кислороде и ишемию миокарда. Чрезмерная симпатическая активность также предрасполагает к возникновению желудочковых аритмий. Наконец, норадреналин оказывает многие прямые воздействия на сердечные миоциты, включая индукцию фетальных генных программ, снижение регуляции кальцийрегулирующего гена, гипертрофию миоцитов, апоптоз и некроз. Следовательно, несмотря на то, что начальные реакции симпатоадреналовой системы являются адаптивными и помогают поддерживать АД и сердечный выброс, пролонгированная и чрезмерная симпатическая активация имеет неблагоприятное значение. Более того, способность миокарда отвечать на постоянные высокие уровни эндогенных и экзогенных катехоламинов становится ослабленной. На образцах сердечной мышцы, полученных от больных подвергшихся трансплантации сердца, показано уменьшение количества бета-рецепторов, снижение стимуляции аденилатциклазы изопреналином и сократительного ответа на катехоламины. Это свидетельствует о нарушении регуляции бета-рецепторов при ХСН. В результате пациенты с ХСН будут в меньшей степени реагировать на адренергические стимулы, чем здоровые лица и позитивные влияния симпатической стимуляции со временем уменьшаются. Приведенная гипотеза может казаться сверхпростой, особенно рассматривая данные о том, что положительные эффекты бета-блокаторов наблюдаются даже в отсутствие увеличения плотности бета-рецепторов.
Действительно, пациенты с ХСН и высоким содержанием норадреналина в плазме имеют худший прогноз. Все большие клинические исследования у больных с ХСН, кроме SAVE, продемонстрировали корреляцию между плазменным уровнем норадреналина и общей смертностью. Плазменный норадреналин также имеет прогностическую ценность у больных перенесших инфаркт миокарда, так как он предсказывает последующие изменения в объеме желудочков сердца.
Таким образом, активизация симпатоадреналовой системы, в частности повышение симпатической активности и норадреналина в плазме крови, является важным звеном патогенеза хронической сердечной недостаточности.