Антиаритмические препараты - Антиаритмики - Противоаритмические средства
Антиаритмические препараты (antiarrythmica) – лекарственные средства, применяемые для нормализации ритма сокращений сердца. Синонимы: антиаритмики, антиаритмические препараты, противоаритмические средства, антиаритмические средства.
Аритмии вызываются аномальной пейсмекерной активностью или аномальным распространением импульса. Поэтому целью терапии аритмий является снижение активности эктопического водителя ритма или изменение рефрактерности или проведения в петлях повторного входа с целью прекращения циркуляции импульса. К основным механизмам достижения этих целей относятся: блокада натриевых каналов, блокада патологического влияния симпатического отдела нервной системы на миокард, блокада кальциевых каналов и увеличение продолжительности эффективного периода рефрактерности.
Классификации антиаритмических препаратов (антиритмиков)
В основу классификации антиаритмических препаратов положено их воздействие на электрофизиологическую активность миокарда, в частности, скорость ре- и деполяризации, величину потенциала действия.
Антиаритмические препараты, которые применяются для терапии больных аритмией, не соответствуют классификационным признакам классов I-IV. К ним относятся аденозин, препараты наперстянки, магния, калия. Отдельно следует выделить антиаритмические препараты, которые назначают с целью терапии брадиаритмий. К ним относятся М-холиноблокаторы (препараты группы атропина), стимуляторы β2-адренорецепторов (изадрин, допамин), глюкагон.
Таблица. Классификация антиаритмических препаратов
| Класс | Препарат | Замедление скорости деполяризации | Влияние на потенциал действия | Влияние на скорость деполяризации |
| I | Блокаторы быстрых натриевых каналов | |||
| IА | Хинидин, прокаинамид, дизопирамид, аймалин | Умеренное | Продление | Замедление |
| IВ | Лидокаин, Пиромекаин, тримекаин, токанид, мексилетин, дифенин | Незначительное | Сокращение или влияние отсутствует | Ускорение |
| IС | Этацизин, этмозин, пропафенон, аллапинин, флекаинид | Выраженное | Значительное удлинение | Минимальный |
| II | Блокаторы β-адренорецепторов - ацебуталол, пропранолол, метопролол, надолол, пиндолол | |||
| III | Антиаритмические препараты, которые замедляют реполяризацию и повышают потенциал действия, блокаторы калиевых каналов - бретилия тозилат, амиодарон, соталол | |||
| IV | Антиаритмические средства группы блокаторов медленных кальциевых каналов - дилтиазем, верапамил, бепридил | |||
Фармакологическое действие антиаритмических препаратов
Противоаритмические препараты I класса
Антиаритмики, препараты I класса (так называемые блокаторы быстрых натриевых каналов) вступают в реакцию с натриевыми каналами и блокируют вход ионов натрия внутрь клетки во фазу 0 потенциала действия. Вследствие этого замедляется проведение волны возбуждения, в том числе через миокард со сниженной проводимостью, и наступает прекращение аритмии, поскольку возникновение или поддержка волны возбуждения, которая циркулирует и вызывает аритмию сердца, связано с ее медленным проведением через участок сердечной мышцы с ослабленной проводимостью.Антиаритмический эффект препаратов I класса также основан на увеличении рефрактерности миокарда, угнетением эктопической активности. Антиаритмики I класса имеют дополнительную классификацию, которая базируется на продолжительности их влияния на деполяризацию и натриевые каналы. Антиаритмические препараты I А класса слабо удлиняют потенциал действия, замедляют скорость деполяризации, замедляют скорость деполяризации, удлиняют рефрактерный период; удлиняют проводимость внутрижелудочкового и атриовентрикулярного тракта, ликвидируют патофизиологический механизм re-entry, обуславливают двунаправленную блокаду, которая обусловливает развитие антиаритмического действия; подавляют также автоматизм в волокнах Пуркинье и синусовом узле.
Антиаритмические препараты II класса
Антиаритмические препараты II класса несущественно угнетают скорость деполяризации, практически не увеличивают потенциал действия в проводящей системе миокарда, ускоряют процессы реполяризации в сердечной мышце, немного сокращают продолжительность интервала QT, практически не оказывают влияния на атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость, повышают порог желудочковой фибрилляции. Антиаритмические средства IС класса достоверно удлиняют потенциал действия в проводящей системе миокарда и замедляют скорость деполяризации, оказывают минимальное влияние на скорость реполяризации, пролонгируют внутрижелудочковую и атриовентрикулярную проводимость. Наиболее заметный эффект антиаритмики IС класса оказывают на проводимость импульса в миокарде желудочков и в системе Гиса - Пуркинье.
Антиаритмики группы блокаторов β-адренорецепторов
Базисным компонентом антиаритмического эффекта блокаторов β-адренорецепторов является блокада β-адренорецепторов миокарда, благодаря этому они защищают миокард от аритмогенного действия избыточного количества катехоламинов и /или гиперфункции симпатической части автономной нервной системы. Блокаторы β-адренорецепторов угнетают скорость диастолической деполяризации и тем самым снижают возбудимость и автоматизм клеток проводящей системы миокарда. Вследствие этого происходит снижение частоты импульсации клеток-водителей ритма как эктопических очагов, так и синусового узла, и как следствие этого возникает урежение частоты сердечных сокращений и купируется аритмия. Антиаритмические препараты также замедляют проводимость через атриовентрикуляний узел, но не оказывают влияния на функцию проведения импульса по системе волокон Гиса - Пуркинье. Блокаторы β-адренорецепторов оказывают незначительное влияние на потенциал действия кардиомиоцитов желудочков, но существенно сокращают потенциал действия в волокнах Пуркинье, что приводит к более равномерной вентрикулярной реполяризации; обусловливают прямой мебраностабилизирующий эффект в дозах, превышающих лечебную. Антиаритмические средства из группы блокаторов калиевых каналов оказывают блокирующее влияние на калиевые каналы, пролонгируют реполяризацию и потенциал действия, незначительно - снижают проводимость. Вследствие этого увеличивается рефрактерный период, но снижается способность мембран к спонтанной диастолической деполяризации. Более того, они проявляют мембраностабилизирующие и антиадренэргические эффекты.
Противоаритмические лекарственные средства группы блокаторов медленных кальциевых каналов
Блокаторы медленных кальциевых каналов оказывают селективное блокирующее влияние на поток кальция внутрь миокардиоцитов и на медленные кальциевые L-каналы; удлиняют рефрактерный период и снижают трансмембранный потенциал покоя, вследствие чего ингибируется механизм обратного возбуждения при суправентрикулярной тахикардии и замедляется автоматизм синусового узла.
Антиаритмические препараты разных групп
Лекарственные антиаритмические средства, которые стимулируют пуринергические рецепторы (например, препарат аденозин) и повышают проводимость калия, подавляют вызванный цАМФ вход кальция в клетку. Данные эффекты обуславливают гиперполяризацию и угнетение кальцийзависимых потенциалов действия. Аденозин прямо подавляет проводимость атриовентрикулярного узла и повышает его рефрактерность, однако незначительно влияет на функцию синоатриального узла. Препараты калия (панангин, калия хлорид, аспаркам) снижают возбудимость предсердий и синусового узла, скорость диастолической деполяризации, проводимость в желудочках, предсердиях и атриовентрикулярном узле.
Препараты магния (например, магния сульфат) - механизм антиаритмического действия неизвестен, но считается, что они влияют на натриевые каналы, активность Na + / K + - АТФазы, некоторые кальциевые и калиевые каналы; тормозят спонтанную медленную диастолического деполяризацию; угнетают проводимость в сердечной мышце. Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) также замедляют частоту сокращений сердца, обладают способностью снижать автоматизм синусового узла, замедляют проводимость в атриовентрикулярном узле вследствие удлинения рефрактерного периода и снижения скорости подъема потенциала действия. М-холиноблокаторы устраняют вагусное влияние на сердце. Стимуляторы β2-адренорецепторов повышают возбудимость сердечной мышцы и улучшают атриовентрикулярную проводимость. Глюкагон стимулирует глюкагоновые рецепторы, что обуславливает повышению концентрации ионов свободного кальция в кардиомиоцитах, увеличение автоматизма синоатриального узла, улучшение проводимости.
Показания относительно применения антиаритмических средств
Антиаритмические препараты IА класса - показаны при суправентрикулярных и вентрикулярных аритмиях, например, при трепетании предсердий, пароксизмальной тахикардии, атриальной фибрилляции (мерцательной аритмии), желудочковой и предсердной экстрасистолии, наджелдочковой тахикардии.
Антиаритмические препараты II класса используются только исключительно для терапии вентрикулярных аритмий (вентрикулярная экстрасистолия, пароксизмальная вентрикулярная тахиаритмия, нарушения ритма по типу обратной возбуждения). Такие антиаритмические средства, как лидокаин и мексилетин используется у пациентов в острую стадию инфаркта миокарда с целью предотвращения внезапной сердечной смерти и фибрилляции желудочков. Дифенин используется для терапии вентрикулярных аритмий, которые возникают на фоне отравления сердечными гликозидами. Противоаритмические препараты IС класса показаны при атриальных и вентрикулярных аритмиях (пароксизмальная вентрикулярная тахикардия, суправентрикулярная тахикардия, пароксизмы трепетания предсердий и мерцательной аритмии, наджелудочковая экстрасистолия, аритмии сердца при WPW-синдроме), потому что все препараты класса IС пролонгируют рефрактерный период дополнительных проводщих путей. Блокаторы β-адренорецепторов (мерцательная тахиаритмия, суправентрикулярная тахикардия, трепетание предсердий), желудочковые аритмии - пароксизмы вентрикулярной тахикардии, вентрикулярной экстрасистолии, суправентрикулярная экстрасистолия, синусовая тахикардия любой природы (кроме ситуаций интоксикации сердечными гликозидами) у больных с катехоламинзависимыми аритмиями и аритмиями, спровоцированными физическими нагрузками, на фоне инфаркта миокарда с целью снижения риска внезапной смерти). Блокаторы калиевых каналов (фатальные вентрикулярные аритмии, рефрактерные к другим антиаритмическим средствам вентрикулярные аритмии). Антиаритмические средства из группы блокаторов медленных кальциевых каналов назначают в основном при суправентрикулярных аритмиях: для профилактики и ликвидации пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий, в частности пароксизмов реципрокной атриовентрикулярной тахикардии; для замедления частоты сердцебиений при тахисистолической форме мерцательной аритмии для терапии больных с суправентрикулярной экстрасистолией. Также известны антиаритмические препараты, которые оказывают стимулирующее влияние на пуринэргические рецепторы. К таким антиаритмическим препаратам относится аденозин. Аденозин назначают с целью ликвидации приступов суправентрикулярных тахикардий. Препараты магния и калия используются для терапии аритмий, которые возникли на фоне гипокалиемии. Сердечные гликозиды показаны при пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии, мерцательной аритмии, переходящая в мерцание или трепетание предсердий, или синусовом ритме при сердечной недостаточности. В качестве антиаритмиков можно использовать М-холиноблокаторы, которые применяются при атриовентрикулярной блокаде, синусовой брадикардии, интоксикации сердечными гликозидами. Агонисты β2-адренорецепторов - при атриовентрикулярных блокадах, выраженной брадикардии. Глюкагон - при брадиаритмиях, которые возникают на фоне передозировки блокаторов β-адренорецепторов, блокадах различного генеза и сердечных гликозидов.
Побочные эффекты антиаритмических препаратов
Потивоаритмические препараты IА класса вызывают осложнения со стороны сердца и сосудов, в частности, – развитие артериальной гипотензии, проаритмического действия, блокады ножек пучка Гиса, синдрома слабости синусового узла, AВ-блокады, уменьшение сократимости миокарда, внезапной сердечной смерти на фоне фибрилляция желудочков. Наблюдаются также церебральные осложнения, такие как головная боль, головокружение, тремор, сужение поля зрения, диплопия, ночная слепота, психозы осложнения со стороны органов желудочно-кишечного тракта: абдоминальная колика, тошнота, диарея, рвота и такие осложнения, как нарушение оттока мочи при аденоме простаты; развитие синдрома Рейно, повышения внуриглазного давления, миалгии, миозита, системной красной волчанки. Антиаритмические препараты II класса. Такие антиаритмические средства, как лидокаин и мексилетин являются относительно безопасными лекарственными препаратами из группы антиаритмиков. Побочные реакции данных антиаритмических препаратов связаны со скоростью введения и дозой. В редких случаях развиваются головокружение, сонливость, нарушение чувствительности, спутанность сознания, дизартрия, тремор, клонические, клонико-тонические судороги. Дифенин вызывает головокружение, нистагм, расстройство сна, тошноту, гипертрофию десен. Данные противоаритмические препараты могут спровоцировать угнетение сократимых способности миокарда левого и правого желудочка. Препараты IС класса применяются только по жизненным показаниям, так как оказывают выраженное аритмогенное действие, а также вызывают неврологические нарушения и разнообразные желудочно-кишечные расстройства. Блокаторы β-адренорецепторов вызывают выраженную брадикардию, гипотензию, атриовентрикулярную блокаду, бронхоспазм. Блокаторы калиевых каналов. При применении амиодарона возникает иммунологическое поражение легких – так называемый интерстициальный пневмонит, который требует в срочном порядке отменить амиодарон и назначить глюкокортикоиды. Антиаритмический препарат - амодарон также нарушает функциональное состояние щитовидной железы (гипо- или гипертериоз), вызывает блокаду, фотодерматиты. Побочными эффектами соталола является брадикардия, артериальная гипотензия, блокада, бронхоспазм. Бретилия тозилат вызывает ортостатический коллапс, задержку жидкости, боль в области сердца, болезненность околоушных слюнных желез. Блокаторы медленных кальциевых каналов обладают возможностью увеличивать признаки сердечной недостаточности, вызывать синоатриальную блокаду, синусовую брадикардию, артериальную гипотензию. На фоне применения аденозина может возникнуть фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия, асистолия. Побочные эффекты препаратов калия и магния представлены гиперкалиемией, рвотой, тошной, диареей, асистолией и блокадами сердца.
Противоаритмические препараты IА класса противопоказаны при сердечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде, артериальной гипотензии. Кроме того, хинидин и аймалин не следует назначать при внутрижелудочковых нарушениях проводимости и беременности; новокаинамид и дизопирамид при кардиогенном шоке. Дополнительно противопоказаниями для хинидина служат нарушения сердечного ритма, которые возникли на фоне дигиталисной интоксикации, тромбоцитопении, тромбоцитопенической пурпуры, возникшей в результате предыдущего приема препарата; для дизопирамида - синдром удлиненного интервала QT, синдром слабости синусового узла и сведения в анамнезе о наличии желудочковой тахикардии типа «пируэт»; для новокаинамида - тяжелые формы острой и хронической почечной недостаточности; для аймалина - брадикардия и тяжелая недостаточность кровообращения.
Относительно антиаритмических препаратов II класса следует отметить, что противопоказанием к применению лидокаина и мексилетина является синдром слабости синусового узла; лидокаина и дифенина – блокада сердца; мексилетин и дифенина - брадикардия, артериальная гипотензия. Такой антиаритмик, как дифенин противопоказан при декомпенсированной сердечной декомпенсации, беременности; мексилетин - при острой или хронической почечной недостаточности и паркинсонизме; лидокаин - при суправентрикулярной аритмии вследствие риска ускорения активных и пассивных желудочковых сокращений (при мерцание и трепетании предсердий). Противоаритмические препараты IС класса имеют противопоказания при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, а также при блокаде ножек Гиса (этацизин), синоатриальной блокаде (этмозин). Этацизин не назначается при остром инфаркте миокарда, кардиогенном шоке, беременности, а также при бронхиальной астме и кормлении грудью; этмозин - при инфаркте миокарда, осложненного бессимптомной вентрикулярной аритмией, клинически выраженной артериальной гипотензией, аллапинин - при прогрессирующей хронической сердечной недостаточности, этмозин с аллапинином - при нарушено функции почек и печени; этацизин с флекаинидом - при тяжелой декомпенсации кровообращения.
Противопоказаниями к использованию антиаритмиков из группы блокаторов β-адренорецепторов - нарушение атриовентрикулярной проводимости, бронхиальная астма. Данные противоаритмические препараты с осторожностью назначают больным с хроническими обструктивными болезнями легких и хронической сердечной декомпенсацией.
Антиаритмические средства из группы блокаторов калиевых каналов (соталол и амиодарон) противопоказаны при бронхиальной астме и нарушении атриовентрикулярной проводимости; амиодарон и бретилия тозилат - при артериальной гипотензии. Амиодарон, кроме того, не назначается при брадикардии, в период беременности, при исходном удлинении интервала Q-T, функциональных нарушениях щитовидной железы, бретилию тозилат - при остром нарушении мозгового кровообращения, феохромоцитоме, декомпенсированной почечной недостаточности. Антиаритмики из группы блокаторов медленных кальциевых каналов не следует использовать при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, кардиогенном шоке, прогрессирующей сердечной недостаточности. Стимуляторы пуринергических рецепторов (аденозин) имеют противопоказания при атриовентрикулярной блокаде, синдроме слабости синусового узла, гиперчувствительности к аденозину. Препараты магния и калия не стоит использовать у пациентов с острой и хронической сердечной декомпенсацией в стадии обострения, синдромом слабости синусового узла, почечной недостаточности и атриовентрикулярной блокаде. Относительно назначения сердечных гликозидов имеется ряд противопоказаний – блокада сердца, брадикардия, пароксизмальная вентрикулярная тахикардия, острый миокардит, нарушения сердечного ритма, связанные с интоксикацией сердечными гликозидами, пароксизмальная мерцательная аритмия у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.
^Наверх