Клинические результаты и время выживания у собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью при дегенеративном заболевании митрального клапана
Информация об авторах
Beaumier A., Rush J.E., Yang V.K., Freeman L.M. Clinical findings and survival time in dogs with advanced heart failure // J Vet Intern Med. 2018 May;32(3):944-950.
Абстракт
Предпосылки: Собаки с прогрессирующей сердечной недостаточностью являются клинической проблемой для ветеринаров, но нет исследований, в которых сообщают о клинических особенностях течения и результатах терапии в этой популяции.
ГИПОТЕЗА / ЦЕЛИ: Описать клинические данные и результаты у собак с тяжелой сердечной недостаточностью, вызванные дегенеративным заболеванием митрального клапана (DMVD).
ЖИВОТНЫЕ: Пятьдесят четыре собаки с прогрессирующей сердечной недостаточностью из-за DMVD.
МЕТОДЫ: Для целей исследования тяжелой сердечной недостаточности определялась как повторяемость признаков застойной сердечной недостаточности, несмотря на получение первоначально назначенной дозы пимобендана, ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ACEI) и фуросемида> 4 мг / кг / день. Данные были собраны на время диагностики сердечной недостаточности стадии С и времени диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности. Была записана дата смерти.
РЕЗУЛЬТАТЫ: При диагностике прогрессирующей сердечной недостаточности дозы пимобендана (n = 30), фуросемида (n = 28), ACEI (n = 13) и спиронолактона (n = 4) были увеличены, при этом у большинства собак было добавлено 1 новое лекарство , После первоначального диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности у 38 (70%) собак были дополнительные корректировки лекарств (медиана = 2 [диапазон, 0-27]), причем конечный общий номер препарата находился в пределах от 2 до 10 (медиана = 5). Среднее время выживания после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности составило 281 день (диапазон - 3-885 дней). Собаки, получавшие дозу фуросемида> 6,70 мг / кг / день, имели значительно более продолжительное среднее время выживания (402 дня [диапазон, 3-885 дней] против 129 дней [диапазон 9-853 дня], P = 0,017).
ВЫВОДЫ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: Собаки с прогрессирующей сердечной недостаточностью могут иметь относительно длительное время выживания. Более высокая доза фуросемида и отсутствие госпитализации были связаны с более длительным выживанием.
Ключевые слова: кардиология, дегенеративное заболевание митрального клапана собак, фуросемид, выживание
Сокращения
- ACEI - ингибиторы АПФ
- BUN - азот мочевины сыворотки крови
- DMVD - дегенеративное заболевание митрального клапана собак
1. ВВЕДЕНИЕ
Дегенеративное заболевание митрального клапана (DMVD) или хроническое заболевание клапанов является наиболее распространенной собачьей болезнью сердца у собак и часто приводит к застойной сердечной недостаточности.1 Хотя для классификации тяжести заболевания использовались другие системы классификации, в заявлении о консенсусе ACVIM 2009 года по диагностике и лечении дегенеративной патологии митрального клапана обеспечил новую систему, которая была внедрена в практику1. В этой 4-ступенчатой системе собаки с дегенеративным заболеванием митрального клапана с болезнью конечной стадии и клиническими признаками застойной сердечной недостаточности, которые не поддаются стандартной терапии (т. е. фуросемид, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [ACEI] и пимобендан, [Vetmedin, Boehringer Ingelheim Vetmedica, Inc, St. Joseph, Missouri]) были классифицированы как сердечная недостаточность стадии D.
Даже в медицине человека четкое и точное определение стадии D или прогрессирующей сердечной недостаточности оказалось трудным.2 У людей сердечная недостаточность стадии D была описана некоторыми как «продвинутая прогрессия и / или постоянные тяжелые признаки и клинические признаки сердца несмотря на оптимальную медицинскую, хирургическую и аппаратную терапию» 3. Частые госпитализации, тяжелая физическая непереносимость и низкое качество жизни являются ключевыми чертами синдрома.
Продвинутая сердечная недостаточность у собак представляет собой клиническую проблему для ветеринаров, а не только точное определение, но оптимальное лечение, поскольку нет исследований или клинических испытаний, которые сообщают о клинических особенностях и результатах для этой популяции или предназначены для оценки лечения собак на этом этапе болезни. Поэтому целью нашего исследования было описание клинических и терапевтических результатов у собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к дегенеративному заболеванию митрального клапана.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Собаки имели право на включение в это ретроспективное исследование, если бы они были оценены службой кардиологии в Ветеринарном медицинском центре Каммингса в Университете Тафтса в период с января 2010 года по февраль 2016 года, были диагностированы с использованием критериев диагностики относительно дегенеративного заболевания митрального клапана и были перенесены сердечная недостаточность. В кардиологической базе данных и больничных электронных медицинских документах были обнаружены собаки, у которых была диагностирована стадия D, вторичная по отношению к дегенеративному заболеванию митрального клапана. Собаки, классифицированные с сердечной недостаточностью стадии C, вторичные по отношению к DMVD, но которые, после обзора их истории болезни и записей, соответствовали определению застойной сердечной недостаточности исследования, также были включены.
Для целей исследования прогрессирующая сердечная недостаточность определялась как повторяемость признаков застойной сердечной недостаточности, несмотря на суточную дозу фуросемида> 4 мг / кг / день, рекомендуемую дозу пимобендана (0,5-0,6 мг / кг / день), и максимально переносимую доза ACEI. Собаки, получающие общую суточную дозу фуросемида ≤4 мг / кг / день при приеме пимобендана и ACEI с повторяющимися признаками застойной сердечной недостаточности, включали только в том случае, если общая суточная доза фуросемида была увеличена до> 4 мг / кг / день и если было введено хотя бы 1 дополнительный кардиальный препарат или если доза пимобендана была увеличена до дозы без метки. Назначение других сердечных препаратов, таких как спиронолактон, амлодипин, торсемид или силденафил, до даты первого рецидивирующего эпизода сердечной недостаточности было разрешено, хотя собаки были классифицированы в прогрессирующей сердечной недостаточности только после того, как у них была рецидивирующая сердечная недостаточность, несмотря на то, что они были на этих препаратах в дополнение к ранее описанной комбинации фуросемида (> 4 мг / кг / день), пимобендана и ACEI (т.е. собак, получавших эти другие лекарства, но не получавших> 4 мг / кг / день фуросемида, не были зарегистрированы) , собаки на стадии А или В и собаки, у которых была сердечная недостаточность С-С, но умерли или были подвергнуты эвтаназии до того, как были выполнены критерии застойной сердечной недостаточности, также не были зарегистрированы. Мы намеренно избегали термина «сердечная недостаточность стадии D», потому что наши критерии для этих собак с тяжелой и прогрессирующей сердечной недостаточностью отклоняются от заявления о консенсусе ACVIM, потому что наша общая практика заключается в добавлении других сердечных препаратов до того, как доза фуросемида достигает ≥6 мг / кг q12h. В результате нашего отклонения от определения ACVIM-консенсуса о сердечной недостаточности стадии D мы полагали, что избегать термина «сердечная недостаточность стадии D» и использовать более общий термин «прогрессирующая сердечная недостаточность» было бы более точным.
Диагноз дегенеративное заболевание митрального клапана был основан на клинических признаках, левом апикальном систолическом шуме, типичных изменениях на створках митрального клапана на эхокардиографии, наличии митральной регургитации на цветном потоке Допплера и увеличении левого предсердия. Диагноз застойной сердечной недостаточности основывался на наличии клинических признаков, таких как асцит, приписываемый дегенеративным заболеваниям митрального клапана, радиографические данные о отеке легких или плевральном выпоте или отзывчивость к эскалации количества или дозы препарата у собак с предшествующим документированным отеком или асцитом легких и рецидивирующей одышкой. Собаки были исключены, если у них было других приобретенных сердечно-сосудистые заболеваний (например, бактериальный эндокардит, дилатационная кардиомиопатия или перикардиальный выпот, не являющийся вторичным по отношению к дегенеративному заболеванию митрального клапана) или врожденная болезнь сердца. Собаки с тяжелой легочной гипертензией из-за первичной легочной болезни или легочной эмболии, а также собаки с другими тяжелыми системными заболеваниями (например, сахарный диабет, неоплазия, стадия 4 ИРЕС хронической болезни почек до диагноза сердечной недостаточности) также были исключены из изучения.
Были рассмотрены медицинские записи для всех подходящих собак. Данные были собраны в 3 раза: (1) во время диагностики заболевания стадии С, (2) во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности и (3) в период от диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности до момента смерти или окончания исследования. Информация, записанная из медицинских карт, включала в себя клинические признаки; вес тела; оценка состояния тела (шкала 1-9); (нормальная, умеренная мышечная потеря, умеренная мышечная потеря и тяжелая потеря мышц), 4,5 систолическое артериальное давление (допплеровская техника); наличие аритмий; количество посещений для переоценки; количество корректировок сердечных препаратов; и общее количество и типы назначенных сердечных препаратов. Также были зарегистрированы самые высокие концентрации мочевины, креатинина и калия, а также самый низкий уровень калия, натрия, хлорида, альбумина и гематокрита после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности и было определено количество собак с отклонениями для каждого аналита. Также были записаны окончательные лекарства и дозы до момента смерти или окончания исследования.
Эхокардиографические обследования проводились резидентным кардиологом под наблюдением ветеринарного кардиолога, сертифицированного советом, или ветеринарного кардиолога, сертифицированного советом в различных точках в ходе лечения, но не были включены в анализ для нашего исследования, поскольку они не были выполнены в одинаковых временных точках. Причина смерти была зафиксирована как внезапная смерть, эвтаназия для сердечной недостаточности или смерть / эвтаназия для некардиальной причины. Владельцы или ветеринары первичной медико-санитарной помощи связались, если в медицинской карте не было информации о результатах собак. Собаки, которые все еще живы в конце исследования (т. е. время анализа) или были потеряны для контроля, были подвергнуты цензурированию.
2.1. Статистический анализ
Распределение данных анализировалось графически и с использованием тестов Шапиро-Уилкса, чтобы определить, были ли они нормально распределены или искажены. Нормальные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, а искаженные данные представлены как медиана (диапазон). Кривые выживаемости Каплана-Мейера и тесты логарифмического ранжирования использовались для оценки времени выживания путем деления переменных (например, дозы фуросемида) на те, которые меньше или те, которые больше или равны средней. Все статистические тесты проводились с использованием коммерческого статистического программного обеспечения (Systat 13.0, Systat, Inc, San Jose, California), а значения P <0,05 считались статистически значимыми.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ
Пятьдесят четыре собаки (29 мужчин [27 кастрированных], 25 женщин [все стерилизованные]) соответствовали критериям включения исследования. Наиболее распространенными породами были кавалер король Чарльз-спаниель (n = 9), такса (n = 5), чихуахуа (n = 5), ши-тцу (n = 5), мальтезе (n = 4), гаванский (n = 2 ), папийон (n = 2), померанский шпиц (n = 2) и миниатюрный шнауцер (n = 2).
3.1. Диагностика сердечной недостаточности стадии С
Во время диагностики сердечной недостаточности стадии С средний возраст составлял 10,4 ± 1,9 года. Средний вес тела составлял 6,5 кг (диапазон 3,1-65,9 кг), а средний показатель состояния тела составлял 7 (диапазон 3-8, таблица 1). Состояние мышц (n = 24) оценивалось как нормальное (n = 11), умеренная мышечная потеря (n = 11) или умеренная мышечная потеря (n = 2, таблица 1). Тридцать собак не имели показателя состояния мышц, отмеченного в медицинской карте. Легочный отек (n = 49), перикардиальный выпот (n = 6), плевральный выпот (n = 3) и асцит (n = 3) были зарегистрированы как клинические признаки застойной сердечной недостаточности, причем некоторые собаки имели несколько мест накопления жидкости. Диетические рекомендации были сделаны для 33 собак, включая использование диеты с низким содержанием натрия (n = 32), низкое содержание натрия (n = 30) и добавление рыбьего жира (n = 18). Ограничение упражнений было рекомендовано для 33 собак.
Таблица 1 Масса тела, оценка состояния тела и оценка состояния мышц у 54 собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к дегенеративному заболеванию митрального клапана
Данные представлены как число (для оценки состояния мышц) или медиана (диапазон) для категории оценки состояния мышц, знаменатель указывает количество собак, для которых эта информация была доступна в медицинской карте, а число в круглых скобках указывает процент.
3.2. Диагностика прогрессирующей сердечной недостаточности
Все 54 собаки имели успешное разрешение первоначальной сердечной недостаточности стадии С. Среднее время, в течение которого собаки находились на стадии С, прежде чем продвигаться к прогрессирующей сердечной недостаточности, составляло 163 дня (диапазон, 10-743 дня). Во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности средний возраст собак составлял 10,9 ± 1,9 года. Средний вес тела составлял 6,7 кг (диапазон 2,4-68,3 кг), а средний показатель состояния тела составлял 5 (диапазон, 2-8, таблица 1). Кондиция мышц для 36 собак, для которых эта информация была доступна, были классифицированы как нормальные (n = 13; 36%), умеренная мышечная потеря (n = 18; 50%) и выраженная мышечная потеря (n = 5; 14%), без собак с тяжелой мышечной потерей. Нет оценки состояния мышц для 18 собак (33%, таблица 1). Восемнадцать собак (33%) были госпитализированы в день диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности со средней продолжительностью госпитализации 1 день (диапазон, 1-5 дней).
Сердечные ритмы во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности включали синусовый ритм (n = 40), преждевременные сокращения предсердий (n = 5), синусовую тахикардию (n = 4), фибрилляцию предсердий (n = 2) и третью степень атриовентрикулярного блока (n = 1). Было отмечено, что две собаки имели аритмию в медицинской карте, но определенный тип не регистрировался. Систолическое артериальное давление во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности составляло 131 ± 29 мм рт. ст. (N = 20 собак). Средние значения лабораторных показателей включали: альбумин = 3,8 ± 0,3 г / дл (n = 43), мочевина = 31 ± 15 мг / дл (n = 43), хлорид = 105 ± 6 мЭкв / л (n = 43), креатинин = 1,1 ± 0,5 мг / дл (n = 43), объем упакованной ячейки = 50 ± 6% (n = 22), калий = 4,1 ± 0,6 мэкв / л (n = 43) и натрий = 146 ± 4 мэкв / л ( п = 43). В ряде лабораторных аномалий присутствовали гипохлоремия (n = 39), гипонатриемия (n = 17), гемоконцентрация (n = 12), азотемия (n = 9), гипокалиемия (n = 2) и гиперкалиемия (n = 1).
Во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности все 54 собаки уже получали фуросемид, пимобендан и ACEI (таблица 2). Также применялось множество других лекарств. Восемь собак получали дозу фуросемида <4 мг / кг / день, но в соответствии с предопределенными критериями приемлемости были включены, потому что у всех была общая суточная доза фуросемида до 4 мг / кг / день и по крайней мере 1 (n = 7 [спиронолактон, n = 6, амлодипин, n = 1]), или доза пимобендана была увеличена до дозы без метки (n = 4). У трех собак было как дополнение к препарату, так и увеличение дозы пимобендана. Во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности был сделан ряд корректировок на лекарства. Дозы были увеличены для пимобендана (выше рекомендуемой дозы меток, n = 30), фуросемида (n = 28), ACEI (n = 13) и спиронолактона (n = 4). Новые медикаменты также были добавлены к медицинскому режиму многих собак: спиронолактон (n = 27), силденафил (n = 13), торсемид (n = 5) и альдактазид / спиронолактон (n = 5), а некоторые собаки, имеющие несколько лекарств добавлено. Количество добавленных лекарств варьировалось: добавлено 1 лекарственное средство (n = 33), добавлено 2 препарата (n = 6), добавлено 3 препарата (n = 1) и 4 препарата (n = 1; таблица 2). В целом, дозы препарата были скорректированы у 46 собак (85%) во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности, а препараты были добавлены к режиму у 41 собаки (76%).
Таблица 2 - Список препаратов, которыми пролечены 54 собаки с дегенеративным заболеванием митрального клапана и прогрессирующей сердечной недостаточностью в 3 разных временных точках
Прогрессирующая сердечная недостаточность определялась как сохранение сердечной недостаточности, несмотря на суточную дозу фуросемида> 4 мг / кг / день, рекомендуемую дозу пимобендана (0,5-0,6 мг / кг / день) и максимально переносимую дозу ACEI. Собаки, получающие общую суточную дозу фуросемида ≤4 мг / кг / день при приеме пимобендана и ACEI с повторяющимися признаками застойной сердечной недостаточности, включали только в том случае, если общая суточная доза фуросемида была увеличена до> 4 мг / кг / день и если было введено хотя бы 1 дополнительный кардиальный препарат или если доза пимобендана была увеличена до дозы без метки. Данные представлены как медиана (диапазон).
3.3. После диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности
Сорок одна из 54 собак (76%) была переоценена в нашей больнице после диагноза прогрессирующая сердечная недостаточность. Среднее число повторных оценок после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности было 1 (диапазон, 0 - 30). Медиана 2 корректировок лекарств (диапазон 0-27) была сделана после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности. Они включали изменения в фуросемиде (увеличенная доза: n = 21, уменьшенная доза: n = 4 [2 из-за тяжелой азотемии и 2, которые получали другие диуретики], пимобендан (увеличено у 23 собак) и ACEI (увеличенная доза: n = 3: уменьшенная доза: n = 6). Прерывание ACEI было рекомендовано для 2 собак из-за ухудшения азотемии. Эналаприл был наиболее часто используемым ACEI (n = 50), а затем беназеприл (n = 3) и лизиноприлом (n = 1). Другие лекарства, добавленные после диагноза прогрессирующая сердечная недостаточность, включали силденафил (n = 20), торасемид (n = 15), дигоксин (n = 6) спиронолактон (n = 4) и альдактазид / гидрохлоротиазид (n = 4). Многие собаки получали множественные диуретики: 1 (n = 9), 2 (n = 29), 3 (n = 14) или 4 (n = 2). Количество собак и конечная дозировка лекарств показаны в таблице 2. Общее количество медикаментов варьировалось от 2-10 (медиана = 5). Тридцать восемь из 54 собак (70%) получали ≥5 медикаментов в день.
Восемнадцать собак нуждались в госпитализации в течение периода времени после диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности, при этом 2 собаки были госпитализированы дважды. После диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности большинство собак потеряли массу тела (n = 30), но некоторые прибавили в весе (n = 7). Изменения массы тела не были зарегистрированы у 17 собак. Средний вес составил 6,3 кг (диапазон 1,6-68,3 кг) и средний показатель состояния тела 5 (диапазон, 1-8), с оценкой тонкого состояния тела (т.е. <4/9), зарегистрированной у 22 собак (Таблица 1 ). Показатель состояния мышц был зарегистрирован у 42 собак, у 29/42 собак (69%) отмечена некоторая потеря мышечной массы и у 5/42 собак с тяжелой мышечной потерей (таблица 1). Лабораторные аномалии, обнаруженные после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности, основанные на самой высокой или самой низкой зарегистрированной величине собак, включали повышенную концентрацию азота мочевины (35/43, 81%), гипохлоремию (31/41, 76%), гипонатриемию (18/41 , 44%), гипокалиемия (15/41, 37%), повышенная концентрация креатинина (10/43, 23%), анемия (7/35, 20%) и гиперкалиемия (0/41; 0%).
3.4. Анализ выживаемости
Во время анализа 37 собак умерли и 17 были еще живы; никакие собаки не были потеряны для наблюдения. Причины смерти включали эвтаназию для ухудшения сердечной недостаточности или сердечной недостаточности, которая не отвечала изменениям в медикаментах (n = 20, 54%), внезапной смерти (n = 14, 38%) и эвтаназии по другим причинам (n = 3, 8%, пневмония [n = 1, 3%], острое почечное повреждение [n = 1, 3%], боль в пояснице [n = 1, 3%]). Из собак с внезапной смертью вскрытие было выполнено только у 1 и показало надрыв левого предсердия слезу и гемоперикард. Медиана времени выживания после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности составило 281 день (диапазон - 3-885 дней). Для собак, получавших дозу фуросемида, превышающую или равную медианной дозе 6,70 мг / кг / день (средняя выживаемость = 402 дня [диапазон, 3-885 дней]), было отмечено более длительное время выживания у собак, получавших дозу фуросемида ниже, чем у пациентов, получавших дозу фуросемида ниже медиана (медианная выживаемость = 129 дней [диапазон, 9-853 дня], P = .017; Рисунок Figure1) .1). Собаки, которые были госпитализированы в день диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности, имели более короткое время выживания (средняя выживаемость = 163 дня [диапазон 3-464 дня], по сравнению с собаками, которых лечили в качестве амбулаторных пациентов (средняя выживаемость = 318 дней [диапазон, 9-885 дней], P = .011; Рисунок 2). Других переменных не было связано с временем выживания.
Рисунок 1 Кривая выживания 54 собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Время выживания было значительно дольше для собак, которые получали больший или равный медианной дозе 6,70 мг / кг / день фуросемида (сплошная линия, средняя выживаемость = 402 дня [диапазон, 3-885 дней]) по сравнению с собаками, которые получали менее 6,70 мг / кг / день фуросемида (пунктирная линия, средняя выживаемость = 129 дней [диапазон, 9-853 дня], P = 0,017)
Рисунок 2 Кривая выживания 54 собак с сердечной недостаточностью
Продолжительность выживания была значительно дольше для собак, которые лечились амбулаторными пациентами в день диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности (сплошная линия, средняя выживаемость = 318 дней [диапазон, 9-885 дней]) по сравнению с собаками, которые были госпитализированы во время диагностики (пунктирная линия, средняя выживаемость = 163 дня [диапазон, 3-464 дня], P = 0,011).
4. ДИСКУССИЯ
Время выживания после диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности у этой популяции собак с дегенеративным заболеванием митрального клапана было дольше, чем мы ожидали, исходя из нашего опыта и клинического впечатления. Дегенеративная болезнь митрального клапана - прогрессирующее заболевание с медленным началом клинических признаков, и многие из больных животных могут умереть от несвязанных заболеваний.6 Однако, как только застойная сердечная недостаточность развивается, время выживания ожидается от 6 до 14 месяцев. 7, 8, 9. В нашем исследовании средняя продолжительность между диагнозом стадии С и прогрессирующей сердечной недостаточностью составила 163 дня, а медиана времени выживания после диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности составляло 281 день (~9 месяцев) с диапазоном 3-885 дней. В то время как большинство собак погибли или были подвергнуты эвтаназии из-за ухудшения сердечной недостаточности, многие факторы, кроме основной сердечной болезни, могут повлиять на время выживания в ветеринарии, включая приверженность лекарствам, финансовые проблемы и предпочтения владельца. Тем не менее, эти данные могут помочь клиницистам во время сообщений относительно прогноза с владельцами собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью из-за дегенеративного заболевания митрального клапана.
В нашем исследовании одной переменной, которая была значительно связана с временем выживания, была доза фуросемида после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности: более высокая доза фуросемида была значительно связана с более длительным временем выживания. Эта ассоциация ранее не сообщалась в ветеринарной литературе, хотя ранее не было публикаций, описывающих клинический курс собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью из-за дегенеративного заболевания митрального клапана. У пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью в нескольких исследованиях сообщалось об отрицательной связи между более высокой дозой петлевых диуретиков и выживаемостью [10, 11, 12]. Помимо того, что другие виды исследования отличаются друг от друга, например, в некоторых исследованиях на людях использовалась доза при выписке из госпитализации для прогрессирующей сердечной недостаточности, 13 доз, предписанных при первом амбулаторном визите на сердечную недостаточность, 12 или базовая доза от посещений клиник для прогрессирующей сердечной недостаточности10. Однако эта связь может быть связана больше со степенью тяжести заболевания, чем к дозе мочегонного препарата.11 Фактически, в недавней статье была проанализирована текущая доза фуросемида в течение 5 лет у людей с хронической сердечной недостаточностью и установлено, что высокие дозы фуросемида не связаны с худшей выживаемостью, когда они корректируются для пациента по характеристике тяжести заболевания.14
Вторая переменная, связанная с временем выживания в нашем исследовании, была госпитализация во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности. В то время как только 33% собак были госпитализированы во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности, это было связано с более коротким временем выживания по сравнению с собаками, которые рассматривались как амбулаторные. Это может свидетельствовать о том, что у собак, нуждающихся в госпитализации для прогрессирующей сердечной недостаточности, есть более тяжелая или развитая болезнь. Однако другие возможности, такие как финансовые ограничения собственников или восприятие плохого прогноза, также могут повлиять на решения владельцев эвтаназии и времени выживания15. Поскольку в настоящее время нет согласованных показателей тяжести заболевания у собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, мы были не в состоянии проверить эту гипотезу в нашем исследовании, но это может быть полезно исследовать в будущих исследованиях.
Во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности собаки уже получали многочисленные лекарства , а некоторые собаки получали высокие дозы. Изменчивость в дозах была связана с тяжестью заболевания и клиническими признаками, а также с широким диапазоном количества и типов лекарств, получаемых каждой собакой. Например, некоторые собаки получали более низкие дозы фуросемида, потому что они получали множественные диуретики (например, фуросемид и спиронолактон, фуросемид и торасемид). Медианная доза пимобендана во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности составляла 0,57 мг / кг / день, что выше, чем одобренная метрами доза (0,5 мг / кг / день), но все же в пределах рекомендуемого диапазона, определяемого Соглашением ACVIM дозой (0,5-0,6 мг / кг / день). Однако некоторые собаки получали более высокие дозы. Это были обычно собаки, которым давали пимобендан q8h во время их первого возникновения застойной сердечной недостаточности (этап C), и этот режим дозирования продолжался. Это объясняет высокий уровень диапазона доз, показанный в таблице 2.
Множественные изменения в медикаментах были сделаны во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности, при этом 85% имели корректировки дозы и 76% добавляли новые лекарства. Скорректированные дозы часто были выше, чем рекомендованные в заявлении о консенсусе ACVIM (например, пимобендан [медиана = 0,76 мг / кг / день, диапазон 0,39-1,31 мг / кг / день]). Кроме того, были использованы лекарства, которые не достигли консенсуса в заявлении о консенсусе ACVIM (например, гидрохлоротиазид, силденафил, торсемид).
Дополнительные корректировки лекарств были сделаны в ходе лечения после диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности. Это включало увеличение или уменьшение дозы лекарственного средства, добавление лекарств и, в некоторых случаях, прекращение приема лекарств. Например, доза ACEI была уменьшена у 6 собак и у 2 из этих собак, ACEI был прекращен из-за обострения азотемии. Большинство собак (70%) получали по меньшей мере 5 кардиальных препаратов, а некоторые собаки получали до 10 препаратов. Эти результаты сходны с результатами пациентов с сердечной недостаточностью, в которых многопартийность (> 5 препаратов) является общей. В одном исследовании пациентов с прогрессирующей сердечной недостаточностью, которые умерли во время госпитализации, пациенты принимали среднее значение 8,6 ± 2,9 препаратов при время приема и 94% получали не менее 5 препаратов.17
Для управления этими собаками с прогрессирующей сердечной недостаточностью потребовалось несколько лекарств, но при одновременном применении нескольких лекарств можно было бы увеличить риск побочных эффектов или взаимодействий с лекарственными средствами. Во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности присутствовали многочисленные лабораторные аномалии, включая гипохлоремию, гипонатриемию, полицитемию и азотемию. Гипо- и гиперкалиемия были необычными при диагностике прогрессирующей сердечной недостаточности, причем только 2 и 1 собаки соответственно. Поскольку это было ретроспективное исследование, не было заданных временных интервалов для измерения лабораторных значений, но после диагноза прогрессирующей сердечной недостаточности лабораторные аномалии стали еще более распространенными: 81% собак имели увеличенный уровень мочевины и 76% собак с гипохлоремия в какой-то момент во время лечения. Гипокалиемия (37%) была менее распространена, и у собак не было выявлено гиперкалиемии. Неясно, была ли азотемия вторичной по отношению к диуретической терапии, из-за ухудшения сердечных заболеваний и снижения сердечного выброса, или вследствие первичной болезни почек.
Изменения массы тела и состава тела также были распространены в этой популяции собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Во все моменты времени у собак был широкий диапазон показателей состояния тела, причем большинство (даже на поздних стадиях) имели показатель состояния тела ≥4 / 9, который считается нормальным, а некоторые из них имеют избыточный вес или ожирение. Кахексия, которая является потерей мышечной потери, связанной с болезнью, была очень распространена и увеличивалась в распространенности с 54% во время диагностики сердечной недостаточности стадии C до 64% во время диагностики прогрессирующей сердечной недостаточности до 69% после диагностика прогрессирующей сердечной недостаточности. Кардиальная кахексия связана с пониженной силой, нарушенной иммунной функцией, а у людей - повышенной смертностью.18, 19 Пагубные последствия поддержки кахексии для оценки состояния мышц в дополнение к оценке состояния тела у каждого пациента при каждом посещении, 5, поскольку собаки могут иметь кахексию, несмотря на нормальный или избыточный вес тела. Распространенность кахексии аналогична предыдущему исследованию у собак с сердечной недостаточностью, вторичной по отношению к дилатационной кардиомиопатии, при которой у 54% собак были выявлены кахексии.20 В нашем исследовании оценки состояния мышц были недоступны для всех собак, но эта информация сейчас входит в стандартную оценку сердечно-сосудистой системы для всех собак в нашей больнице.
Наше исследование имеет ряд важных ограничений, которые необходимо учитывать. Одним из основных ограничений является наше определение прогрессирующей сердечной недостаточности и отклонения от определения сердечной недостаточности стадии D в заявлении ACVIM 2009 года. Наше определение для прогрессирующей сердечной недостаточности (мы специально избегали использования «сердечной недостаточности стадии D») включает в себя наши собственные образцы практики и информацию от людей с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Несмотря на то, что заявление ACVIM Consensus не достигло согласия по спиронолактону и рекомендовало дозу фуросемида ≥6 мг / кг q12h для идентификации собак при сердечной недостаточности стадии D, авторы нашего исследования редко позволяют дозе фуросемида повышаться выше 4 мг / кг / день перед добавлением дополнительных лекарств, таких как спиронолактон или внеочередная доза пимобендана. Таким образом, мы определили прогрессирующую сердечную недостаточность как рецидив застойной сердечной недостаточности, несмотря на суточную дозу фуросемида> 4 мг / кг / сут, рекомендуемую дозу пимобендана (0,5-0,6 мг / кг / день) и максимально допустимую дозу ИАПФ. Собаки, получающие общую суточную дозу фуросемида ≤4 мг / кг / день при приеме пимобендана и ACEI с повторяющимися признаками застойной сердечной недостаточности, включали только в том случае, если общая суточная доза фуросемида была увеличена до> 4 мг / кг / день и если было введено либо по крайней мере 1 дополнительное сердечное лекарственное средство, либо если доза пимобендана была увеличена до дозы без метки. Мы не могли полагаться исключительно на определения, приведенные в заявлении о консенсусе ACVIM за 2009 год, отчасти из-за новых исследований и изменений в практике, и отчасти потому, что некоторым собакам вводили спиронолактон или другие лекарства, прежде чем приходить в нашу клинику или во время первоначального диагностика сердечной недостаточности стадии С. Даже при оценке человеческой литературы нет четкого консенсуса относительно того, что должно быть определено как этап D или прогрессирующая сердечная недостаточность.2 Критерии, используемые при определении стадии D или прогрессирующей сердечной недостаточности у собак, могут варьироваться у кардиологов и определение будет претерпевать последовательные ревизии, поскольку более новые варианты, такие как хирургическая коррекция клапана или новые лекарственные терапии, становятся все более распространенными. Хотя не все кардиологи согласятся с нашим определением, мы надеемся, что эти результаты от собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью станут первым шагом к оптимизации лечения этой популяции.
Другим ограничением является ретроспективный характер нашего исследования, поэтому не вся информация была доступна для всех собак в одно и то же время. Как упоминалось ранее, вариант эвтаназии в ветеринарии может повлиять на время выживания. Кроме того, владельцы собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, которые не выбирают эвтаназию во время прогрессирующей диагностики сердечной недостаточности, как правило, выделяются и могут иметь больше финансовых ресурсов для медикаментов и серийных повторных оценок, которые могут повлиять на время выживания. Относительно небольшое число случаев также ограничивало статистическую способность находить другие потенциальные ассоциации с выживанием. Наконец, важным ограничением является то, что эти результаты взяты из одного учреждения и могут отражать образцы практики и популяцию собак, уникальных для этой больницы. Поэтому они могут не быть репрезентативными для общего населения собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, поскольку лечение этих сложных случаев может варьироваться у разных врачей.
Прогрессирующая сердечная недостаточность затрудняет управление из-за сложности лечения, системного воздействия сердечных препаратов и таких важных вопросов, как стоимость ухода, качество жизни и индивидуальные предпочтения владельца. Оптимальное лечение собак с прогрессирующей сердечной недостаточностью, вторичное по отношению к дегенеративному заболеванию митрального клапана, не могло быть определено из этого ретроспективного исследования и еще не достигло консенсуса среди ветеринарных кардиологов. Тем не менее, результаты нашего исследования показали, что собаки с прогрессирующей сердечной недостаточностью могут иметь относительно длительное время выживания, причем более высокие дозы фуросемида и отсутствие повторных госпитализаций связаны с более длительным выживанием.
Литература
- Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med. 2009;23:1142–1150.
- Bjork J, Alton K, Georgiopoulou V, Butler J, Kalogeropoulos AP. Defining advanced heart failure: a systematic review of criteria used in clinical trials. J Card Fail. 2016;22:569–577.
- Fang M, Ewald L, Allen L, et al. Advanced (Stage D) heart failure: a statement from the Heart Failure Society of America Guidelines Committee. J Card Fail. 2015;21:519–534.
- WSAVA Global Nutrition Committee . Nutrition Toolkit Website. wsava.org/nutrition-toolkit. Accessed August 30, 2017.
- WSAVA Nutritional Assessment Guidelines Taskforce Members , Freeman L, Becvarova I, Cave N, et al. Nutritional assessment guidelines. J Small Anim Pract. 2011;52:385–396.
- Borgarelli M, Savarino P, Crosara S, et al. Survival characteristics and prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease. J Vet Intern Med. 2008;22:120–128
- Borgarelli M, Haggstrom J. Canine degenerative myxomatous mitral valve disease: natural history, clinical presentation and therapy. Vet Clin N Am Small Anim Pract. 2010;40:651–663.
- Ettinger S, Benitz A, Ericson G, et al. Effects of enalapril maleate on survival of dogs with naturally occurring acquired heart failure. The Long‐Term Investigation of Veterinary Enalapril (LIVE) Study Group. J Am Vet Med Assoc. 1998;213:243–252.
- BENCH Study Group . The effect of benazepril on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart failure: results of a multi‐ center, prospective, randomized, double‐blinded, placebo‐controlled, long term clinical trial. J Vet Cardiol. 1999;1:7–18.
- Eshaghian S, Horwich T, Fonarow G. Relation of loop diuretic dose to mortality in advanced heart failure. Am J Cardiol. 2006;97:1759–1764.
- Mielniczuk L, Tsang S, Akshay S, et al. The association between high‐dose diuretics and clinical stability in ambulatory chronic heart failure patients. J Card Fail. 2008;14:388–393.
- Kapelios C, Kaldara E, Ntalianis A, et al. High furosemide dose has detrimental effects on survival of patients with stable heart failure. Hellenic J Cardiol. 2015;154–159.
- Lesny P, Luknar M, Matejka M, et al. Ten‐year survival and prognostic markers in one thousand patients with advanced heart failure. A single‐centre analysis. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2016;160:257–262.
- Laszczyńska O, Severo M, Friões F, et al. Prognostic effect of the dose of loop diuretic over 5 years in chronic heart failure. J Card Fail. 2017;23:589–593.
- Mallery KF, Freeman LM, Harpster NK, et al. Factors contributing to the euthanasia decision in dogs with congestive heart failure. J Am Vet Med Assoc. 1999;214:1201–1204.
- Mastromarino V, Casenghi M, Testa M, et al. Polypharmacy in heart failure patients. Curr Heart Fail Rep. 2014;11:212–219.
- Barceló M, Torres O, Ruiz D, Casademont J. Appropriateness of medications prescribed to elderly patients with advanced heart failure and limited life expectancy who died during hospitalization. Drugs Aging. 2014;31:541–546.
- Freeman LM. Cachexia and sarcopenia: emerging syndromes of importance in dogs and cats. J Vet Intern Med. 2012;26:3–17.
- Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet. 1997;349:1050–1053.
- Freeman L, Rush J, Kehayias J, et al. Nutritional alterations and the effect of fish oil supplementation in dogs with heart failure. J Vet Intern Med. 1998;12:440–448.
^Наверх