Вконтакте Одноклассники Фейсбук Гугл+ Английский Испанский Итальянский Русский Украинский

Реклама

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ ГИПОФИЗА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ У КОШЕК. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ ГИПОФИЗА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АКРОМЕГАЛИИ У КОШЕК. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

У кошки 10 лет, кастрированной самки, была диагностирована акромегалия, развившаяся в результате опухоли гипофиза. На момент диагностики кошка имела инсулин-независимый сахарный диабет и повышенный уровень ИФР-1 (инсулиноподобный фактор роста). Клинические признаки включали полиурию, полидипсию и увеличение массы тела. Отмечались постоянная гипергликемия и глюкозурия, уровень фруктозамин (ФРАМ) оставался повышенным. МРТ головного мозга показало опухоль гипофиза. Для лечения была использована транссфеноидальная криодеструкция гипофиза. (Пазуха клиновидной кости, расположенная непосредственно под турецким седлом, отграничена от гипофизарной ямки тонким костным слоем. Через крышу ротовой полости обеспечивается относительно простой доступ к сфеноидальному синусу). Постоперационно, уровень ИФР-1 в сыворотке крови уменьшился и сахарный диабет контролировали введением инсулина по общепринятой тактике. По сведениям авторов, это второй описанный случай лечения акромегалии с помощью криодеструкции гипофиза и первое сообщение о благоприятном длительном результате (исходе). Криодеструкция гипофиза может быть безопасным и эффективным лечением кошек с +тканью гипофиза (масса гипофиза), приводящей к акромегалии.

ВВЕДЕНИЕ

Инсулиновая резистентность у кошек с сахарным диабетом происходит, когда постоянно повышен уровень глюкозы крови несмотря на адекватную инсулинотерапию, часто превышающую дозы 1,5 ед/кг. При инсулин-независимом СД у кошек уровень глюкозы крови часто более 16 ммоль/л в течение 24 ч (суточная кривая уровня глюкозы) и уровень ФРАМ более 500 ммоль/л.

Акромегалия является результатом увеличения продукции гормона роста аденомой гипофиза. Большинство кошек с акромегалией имеют сопутствующий плохорегулируемый сахарный диабет. Обращает внимание необычное условие, что акромегалия все в большей степени признается причиной инсулиновой резистентности у кошек. Новейшие исследования наводят на мысль, что акромегалия кошек недодиагностируется. Специфические терапевтические приемы/определенная терапевтическая стратегия для лечения акромегалии кошек ограничены и в большинстве описанных случаев (обычно) в качестве лечения используют лучевую терапию. Лучевая терапия – эффективный способ лечения акромегалии кошек, с описанной средней продолжительностью жизни 72,3 недели или выживаемость 50% в течение 2-х лет. Описанные побочные эффекты при лучевой терапии неспецифические (редко встречающиеся), но включают временные/проходящие неврологические симптомы, временные дерматиты, алопеции, образование катаракты, ухудшение зрения и слуха. Медикаментозный контроль/ведение акромегалии аналогами соматостатина или агонистами допамина (бромокриптин) не эффективен для снижения уровня гормона роста или улучшении клинических симптомов.

ИСТОРИЯ СЛУЧАЯ

11-летняя стерилизованная самка домашней короткошерстной кошки направлена для оценки постоянной гипергликемии, несмотря на инсулинотерапию. У кошки был поставлен диагноз сахарный диабет за 5 мес. до направления. Диагноз сахарный диабет был поставлен через несколько месяцев потери веса, полиурии и полидипсии и был основан на постоянно повышенных уровнях глюкозы и фруктозамин (ФРАМ) в сыворотке крови и также сопутствующей глюкозурии.

Несмотря на терапию коротким свиным инсулином (канинсулин) 0,5 ед/кг п/к каждые 12 часов, ПУ и ПД оставались. Постоянная гипергликемия видна на кривой глюкозы (22-30), а масса тела увеличилась с 6,5 до 7,6 кг за 6 мес. Лечение изменили – начали применять человеческий аналог инсулина длинного действия – гларгин (lantus, sanofi-Aventis), в дозе 0,5 ед/кг, п/к, каждые 12 часов. Доза и частота введения гларгина была увеличена до 0,7 ед/кг каждые 8 часов, но у кошки все равно наблюдалась гипергликемия при 24-часовом контроле (кривой) (15-23). Уровень ФРАМ сыворотки крови был 515 ммоль/л (хотя при хорошо контролируемом сахарном диабете кошек он составляет 350-400 ммоль/л) и постоянная глюкозурия. В анализе мочи и биохимическом анализе крови других отклонений не обнаружено. Гематологические параметры были в норме и не было роста бактерий при посеве мочи на питательную среду. Тесты на вирусные иммунодефицит и лейкоз кошек отрицательны. Общий Т4 был 29 нмоль/л (норма 13-55 нмоль/л). Малая дексаметазоновая проба (a low-dose dexamethasone supression test - LDDST) была проведена введением 0,1 мг/кг дексаметазона п/к. Базовый уровень кортизола (в покое) был 24 нмоль/л (норма15-97 нмоль/л), а через 2, 4 и 8 часов после введения дексаметазона – менее 10 нмоль/л (норма < 22 нмоль/л). Результат малой дексаметазоновой пробы не согласуется с гиперадренокортицизмом. В сыворотке уровень ИФР-1 (IGF-1) измерен с помощью радиоиммунологического анализа, утвержденного для использования в человеческой практике. Уровень ИФР-1 был 192 нмоль/л при норме 5-70 нмоль/л.

На рентгенограмме грудной клетки спокойный бронхоинтерстициальный рисунок. УЗИ органов брюшной полости в норме, и Эхо-КГ не выявило сердечных патологий. МРТ головного мозга делалось под общей анестезией (с 1,5Т сканером). Картинки были получены в Т1 (до и после контраста) и в Т2 дорсальной, саггитальной и поперечной плоскости. Найдено очаговое уплотнение в области гипофиза и была одинаковой интенсивности/однородной (к) расположена рядом с серым в-вом. Разрастания опухоли (инвазии) над турецким седлом или сдавления расположенных рядом тканей мозга не выявлено. После введения контраста гадодиамида (омнискан) усилилась/улучшилась неоднородность уплотнения, размер которого составлял 5 мм в диаметре. Ткань, найденная с помощью МРТ была сопоставима с аденомой гипофиза.

Транссфеноидальная криодеструкция гипофиза была проведена через разрез по средней линии мягкого нёба под общей анестезией. Твердая мозговая оболочка гипофиза была надрезана после обнажения/оголения и была получена маленькая биопсия гипофиза. 3-х кратное 30 секундное разрушение проведено жидким азотом охлажденным криозондом. Цитологический анализ гипофизарной массы сочетался и с узелковой/нодулярной гиперплазией, и с аденомой гипофиза. Было описано преобладание ацидофильных клеток с присутствием неокрашенных (хромофобных) клеток.

Для восстановления после операции кошке вводили дексаметазон 0,1 мг/кг в/в каждые 12 часов в течение 3 дней, чтобы устранить послеоперационное воспаление, а также уменьшили дозу гларгина до 0,3 ед/кг п/к каждые 12 часов. Также был назначен амоксициллин+клавуланат (клавамокс, пфайзер) в дозе 13,3 мг/кг перорально каждые 12 часов в течение 14 дней. Дополнительно левотироксин (синтроид) 0,01 мг/кг каждые 12 часов в рот. Поддержку щитовидной железы постепенно уменьшали и полностью закончили через 4 недели после операции. Умеренная гипергликемия (глюкоза крови от 12,1 до 18,4 ммоль/л) была отмечена в течение 4 дней госпитализации после операции. ИФР-1 в сыворотке через 72 часа после операции составлял 162 нмоль/л.

Кошка была повторно оценена через 8 недель после операции. ИФР-1 в сыворотке 172 нмоль/л. Кривая глюкозы (8 часовые измерения, сделанные владельцами дома) показала адекватный контроль гликемии, когда кошка получала гларгин 0,6 ед/кг п/к каждые 12 часов, с пиком глюкозы 15,9 ммоль/л и падением (надир – нижняя точка) до 7,3 ммоль/л. Повторный контроль (проверка) общего Т4 на нормальном уровне (25 нмоль/л. норма 13-55 нмоль/л). Через 6 мес после операции уровень фруктозамин (ФРАМ) в крови 416 ммоль/л. Через 18 мес после операции уровень глюкозы крови колебался от 14,2 до 6,5 ммоль/л. У кошки не проявлялись клинические признаки СД и не отмечены клинические признаки акромегалии, такие как увеличение массы тела или укрупнение лицевого черепа. Владельцы кошки остались довольны/удовлетворены итогом процедуры и качеством жизни кошки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Акромегалия – наиболее узнаваемая/признанная эндокринопатия кошек, характеризующая хронической чрезмерной секрецией гормона роста (ГР). Чрезмерный уровень гормона роста в крови является причиной анаболических и катаболических эффектов в организме. Анаболические эффекты опосредованы через инсулиноподобный фактор роста ИФР-1 и являются причиной роста костей и увеличения мягких тканей. Катаболический эффект включает липолиз и распад углеводов, приводящий к гипергликемии и антагонизму инсулину. Акромегалия обычно поражает старых самцов кошек. Клинические признаки проявляются/совпадают с сахарным диабетом и часто включают полиурию, полидипсию и полифагию. Возможна потеря веса, но у многих кошек наблюдается увеличение массы, если анаболический эффект гормона роста доминирует. При физикальном обследовании можно обнаружить выступающую нижнюю челюсть, увеличение органов брюшной полости и уплотнение орофарингеальных мягких тканей, ведущее к инспираторной одышке (стридору). Гипертрофическая КМП, дегенеративные артропатии и/или почечная недостаточность могут являться результатом хронического повышения уровня гормона роста. Неврологические симптомы, такие как ступор, анорексия и припадки, могут являться результатом роста опухоли гипофиза. Клинические находки в описанном случае включали полиурию, полидипсию и увеличение массы тела. Сердечные, почечные, неврологические и мышечноскелетные изменения не были отмечены у этого животного.

В большинстве случаев причиной акромегалии у кошек является опухоль/неоплазия гипофиза. КТ или МРТ головного мозга часто используется для постановки диагноза акромегалия кошек. В настоящее время оценка уровня гормона роста (ГР) не является широко доступной. Измеряется сывороточный уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) для оценки секреции гормона роста (ГР) за предыдущие 24 часа и у кошек с акромегалией он повышен. у кошек . У кошек с предварительным диагнозом/предполагают акромегалия концентрация ИФР-1 более 100 нмоль/л. Сывороточная концентрация ИФР-1 чувствительна и специфична в 84-92% случаев, соответственно, для диагноза акромегалия кошек.

Радиоиммунологический тест для определения уровня гормона роста был недавно утвержден/ратифицирован для использования на кошках. Тест определяет намного повышенный уровень гормона роста (ГР) у кошек с акромегалией по сравнению с кошками, у которых нет акромегалии и нет сахарного диабета. Большинство сообщений об оценке гормона роста у кошек с акромегалией описывает повышение уровня гормона роста. Сопутствующее/параллельное повышение уровня гормона роста и уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) может увеличивать полезность этих диагностических тестов.

В большинстве обычных сообщений в качестве лечения кошачьей акромегалии используют облучение (подлежащей/основной) гипофизарной массы. В одном описании лечение 3-х кошек с акромегалией с применением облучения кобальтом 60 привело к уменьшению потребности в инсулине у всех 3-х кошек. Однако улучшение было кратковременным и клинические признаки вернулись на 6 и 9 месяцы у двух пораженных кошек. Ни одна из 3-х кошек не испытали никаких неблагоприятных эффектов, связанных с облучением (Goossens and others 1998). Одна из 2-х кошек с акромегалией, которых лечили линейным/ступенчатым ускорительной радиотерапией, погибла возможно из-за гипогликемии через 8 мес после лечения, в то время как другая погибла от причин не связанных с акромегалией и лучевой терапией через 5,5 мес после лечения (Kaser-Hotz and others 2002). В третьем сообщении, одну из 2-х кошек облучали кобальтом 60, опухоль уменьшилась в размере более чем на 50% за 2 мес терапии, но резистентность к инсулину вернулась через 6 мес после лечения.

Криодеструкция гипофиза было описана как лечение для уплотнения гипофиза/гипофизарной массы у одной кошки с акромегалией. До операции уровень ИФР-1 в плазме был 2181 ед/л (норма 170-438 ед/л). В результат процедура привела к исчезновению/рассасыванию клинических симптомов, связанных с сахарным диабетом и нормальному уровню ИФР-1 через 15 мес. после операции. Через 2 мес после операции кошка перенесла осложнения, связанные с гипогликемией и возможно неблагоприятной реакцией на препараты после резкого разрешения инсулин-резистентного диабета и была эутаназирована через 15 мес после операции, потому что с этим осложнением связаны изменения в поведении (Abrams-Ogg and others 1993, 2002).

Медикаментозная терапия не кажется эффективной в лечении акромегалии кошек. Лечение одной кошки с акромегалией L-депренилом (агонистом допамина) не было результативным/не дало результата в улучшении клинических проявлений. У 4-х кошек, получавших аналог соматостатина (октреотид), уровень ГР (гормон роста) не снизился (показал отсутствие падения).

Уровень ИФР-1 в описанных случаях снижался незначительно после операции и оставался выше нормальных/справочных значений несмотря на исчезновение резистентности к инсулину. В описанных случаях лечения акромегалии кошек с помощью лучевой терапии показан постоянный подъём ИФР-1 после лечения несмотря на исчезновение сахарного диабета (СД). В предыдущем описанном случае лечения акромегалии кошек с помощью криодеструкции гипофиза записано/информировано явное увеличение уровня инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) с 2181 ел/л (справ значение 170-438 ед/л) в предоперационный период до 6212 ед/л через 2 мес после операции. Через 6 мес после операции уровень ИФР-1 снизился до 893 ед/л. В то время как уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) незначительно снижался у пациента в текущем исследовании за месяц после операции, всё равно уровни инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) были несравнимо выше той точки. В других случаях акромегалию кошек лечили лучевой терапией документировано падение концентрации ГР после лечения. После лучевой терапии концентрация гормона роста (ГР) уменьшалась у кошек с акромегалией, в то время как уровни ИФР-1 оставались повышенными после лечения. Описанное уменьшение резистентности к инсулину у кошек с акромегалией через 2-10 месяцев после лучевой терапии наводит на мысли об уменьшении секреции гормона роста.

Уровни гормона роста и ИФР-1 у человека с акромегалией имеют разный ответ после лучевой терапии или операции. Случаи нормализации уровня гормона роста не смотря на остающийся повышенным уровень ИФР-1, были описаны в одном исследовании после лучевой терапии у подавляющего большинства пациентов в данном исследовании. Однако, в большинстве современных исследований, использующих большее число субъектов и более стандартный курс лечения, показано, что уровни гормона роста и ИФР-1 снижаются параллельно, и у более 60% пациентов показан нормальный уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) через 10 лет после лучевой терапии. Послеоперационные обследования человека демонстрирует расхождение во времени между нормализацией уровней гормона роста и ИФР-1. В одном сообщении показано, что уровень гормона роста (ГР) достоверно снижается в течение 1 недели после операции, в то время как уровень ИФР-1 более изменчив в пределах/в течение 3 мес периода после операции.

Повышение инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) может быть частично объяснено хронической инсулинотерапией, использующейся у кошек. Современные исследования демонстрируют подъём инсулиноподобного фактора роста ИФР-1 у кошек с сахарным диабетом без подозрения на акромегалию. Подъём уровня ИФР-1 был отмечен у кошек с сахарным диабетом, у которых для лечения использовалась долговременно инсулинотерапия (14 и более месяцев) (Starkey and others 2004). Однако Berg and other (2007) не удалось найти сильные корреляции/взаимосвязи между концентрацией ИФР-1 и инсулинотерапией у кошек с сахарным диабетом. Следовательно, длительное лечение исключительно инсулином вряд ли является единственным фактором, приводящим к повышению сывороточной концентрации ИФР-1 у кошек в сообщении Старки и др (2004). Несоответствие/расхождение уровней гормона роста и ИФР-1 наблюдается после лучевой терапии и постоянно повышенный уровень ИФР-1 у этого пациента может быть отражать снижение концентрации гормона роста, чем предварительная цель/намерение обязательно противостоять/способствовать/обеспечивать повышенный уровень ИФР-1. Связь между уровнями гормона роста и ИФР-1 может быть косвенной или ИФР-1 может находиться под влиянием числа других факторов. Возраст, пол, беременность, состояние питания, сопутствующие заболевания, такие как почечная и печеночная недостаточность, могут влиять на уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) у человека, но эффект от этих параметров на ИФР-1 уровень у кошек не изучен.

Цели/стремления при лечении акромегалии у человека включают снижение уровней гормона роста и ИФР-1. Нормализация уровней ИФР-1 и гормона роста у людей, получавших лечение акромегалии, уменьшает риск смертности. Одна кошка с постоянно повышением инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) после лучевой терапии сохранила\остались большой размер тела и прожорливость, предполагается, что акромегалия была постоянной/продолжающейся. К сожалению, уровень ИФР-1 в этом описанном случае не контролировался в долгосрочном послеоперационном периоде. Необходимы дополнительные/дальнейшие исследования/изучения долгосрочных эффектов криогипофизктомии на уровни гормона роста и ИФР-1 и прогноз у кошек.

Аденома гипофиза как правило обладает медленным ростом и кратковременный прогноз для акромегалии кошек может быть хорошим. Долгосрочный прогноз кошачьей акромегалии обоснованно/полагается плохой, потому что недостаточно последовательное/согласующееся окончательное/специфическое лечение. В сообщении о 5 кошках, получающих постепенно увеличивающиеся дозы инсулина, хороший контроль клинических признаков сахарный диабет был описан только у 3-х кошек в течение/от 2 до 6 мес. Минимальная требуемая доза инсулина была 23,5 ед/день.

У кошки в том сообщении послеоперационно быстро проходили клинические признаки, связанные с плохо контролируемым сахарным диабетом. У кошки не было отмечено послеоперационных осложнений и кошка жива на момент публикации, через 18 мес после операции. За это время уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1) уменьшился только частично, клинических признаков прогрессирования акромегалии после операции не наблюдалось, и сахарный диабет может контролироваться обычными/стандартными дозами инсулина. Криогипофизэктомия может быть безопасным и эффективным лечением кошек с гипофизарной уплотнением/массой, приводящей к акромегалии.


^Наверх

Полезно знать