Гастродуоденоскопия собак и кошек (общие сведения, метод визуализации)

Введение

Общие сведения о гастродуоденоскопии у собак и кошек

Гастродуоденоскопия является важной диагностической процедурой у собак и кошек с хроническими желудочно-кишечными расстройствами. Она позволяет непосредственно оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с взятием образцов жидкости и биопсий слизистой оболочки для дальнейшего микробиологического и гистологического исследования. Гистология необходима для выявления различных типов хронических воспалительных заболеваний кишечника, таких как лимфоцитарно-плазмоцитарный, эозинофильный, гистиоцитарный или гранулематозный энтерит. Также возможно диагностировать опухоли и кишечную лимфангиэктазию при гастродуоденоскопии, когда проксимальные части тонкой кишки участвуют в процессе заболевания.

Кроме того, гастродуоденоскопия может быть распространена на диагностику заболеваний желчных путей и экзокринной поджелудочной железы через эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХП). ЭРХП - это метод визуализации, который объединяет эндоскопию и флюороскопию. Морфологические изменения желчного тракта и экзокринной поджелудочной железы можно визуализировать с помощью эндоскопического ретроградного наполнения обеих проточных систем контрастной средой. Этот метод визуализации успешно используется у людей уже много десятилетий и в настоящее время внедрен в ветеринарию.

Задачи гастродуоденоскопии у собак и кошек

Эндоскопически проведенные терапевтические вмешательства в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта включают удаление инородного тела из пищевода и желудка, расширение баллоном пищеводных стриктур, размещение чрескожных желудочных и тощих тюбиков для энтерального кормления и, возможно, сфинктеротомия после эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии с основным сосочком у пациентов с проблемами билиарного оттока.

Гастродуоденоскопия собак и кошек как метод визуализации (противопоказания, осложнения и показания)

Показаниями к гастродуоденоскопии у собак или кошек являются:

Хроническая или рецидивирующая рвота / регургитация
Гематемизация / мелена
Хроническая или рецидивирующая тонкокишечная кишечная диарея
Хроническая или рецидивирующая боль в животе
Анорексия и потеря веса
Подозрение на инородное тело пищевода / желудка

Для проведения гастродуоденоскопии необходимы следующие технические устройства:

Гибкий волоконно-оптический или видео-гастроскоп
Регулируемый источник света, устройство для вдувания воздуха, всасывания и промывания
Биопсийные щипцы
Устройства для удаления инородных тел (щипцы, петли, корзины)
Контейнер с 4% раствором формальдегида и промокательной бумагой для хранения / транспортировки биоптатов слизистой оболочки
Стерильные контейнеры для материала (жидкости, биопсии) для микробиологических исследований

Перед началом эндоскопии следует исключить противопоказания, такие как повышенный риск анестезии, геморрагический диатез и пищеводная, желудочная или кишечная перфорация.

Возможные осложнения включают чрезмерное кровотечение, перфорирование и заворот желудка. Однако при тщательном использовании эндоскопии эти осложнения встречаются крайне редко. Используя эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХП) для диагностики и лечения заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, осложнениями могут быть острый панкреатит и перфорация, вызванная сфинктеротомией, как описано в медицине человека.

Ограничения диагностической гастродуоденоскопии вызваны анестезией, которая влияет на оценку перистальтики желудочно-кишечного тракта и секреции, на ограниченную длину эндоскопа, которая позволяет проводить только оценку проксимальных частей кишечника и по размеру биопсий, допускающих только гистологическую оценку слизистой и подслизистой, но не мышечной оболочки.

Общая анестезия необходима для гастродуоденоскопии, чтобы избежать травм пациента и повреждения дорогого эндоскопа.

У собак L-метадон не следует использовать для анестезии, поскольку он может вызвать спазм привратника, что приводит к затруднениям в эндоскопическом прохождении этой анатомической структуры.

Диазепам можно использовать для премедикации и кетамин с ксилазином для индукции анестезии у собак. Альтернативой является премедикация медетомидином и буторфанолом с последующей индукцией пропофолом. У кошек можно использовать внутривенную комбинированную анестезию, такую как кетамин с ксилазином, кетамин с диазепамом или буторфанол с медетомидином и кетамином. В случае ожидаемой брахикардии, вызванной активизацией блуждающего нерва, атропин может быть добавлен к премедикации. Для поддержания анестезии изофлурановая ингаляция используется после оротрахеальной интубации исследуемых собак или кошек. Целесообразно интубировать всех пациентов, подвергающихся гастродуоденоскопии, чтобы избежать развития аспирационной пневмонии после проведения процедуры.

Гастродуоденоскопия может быть выполнена после фазы голодания 12-18 часов. Анестезированный пациент должен быть помещен в левое боковое положение, чтобы обеспечить легкую визуализацию и прохождение привратника. Чтобы избежать повреждения эндоскопа в случае неожиданного пробуждения пациента, рот должен быть закреплен роторасширителем и веревкой. Во время процедуры эндоскопии никогда не выталкивать вперед без надлежащего визуального контроля, чтобы избежать возможной перфорации в случае изъязвлений. Эндоскопическое обследование включает в себя оценку внутрипросветного содержимого (жидкости, инородные тела, безоары, фекалии), состояния слизистой оболочки (цвет, толщина, эрозия, язвы, полипы, опухоли) и эластичности стенки в качестве индикатора внутриполостных изменений (воспаление , опухоль). Эндоскопия всегда должна быть завершена с изъятием 6-8 биопсий как из желудка, так и из слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Биопсии следует принимать в конце обследования, чтобы избежать кровотечения артефактов во время визуальной оценки слизистой оболочки. Размер биопсии зависит от размера и типа щипцов для биопсии и метода биопсии. Размер щипцов для биопсии ограничивается диаметром рабочего канала эндоскопа. Целесообразно использовать самые большие биопсийные щипцы с наконечником, который соскальзывает в сторону при открытии щипцов. Это позволяет приспосабливать щипцы к слизистой оболочке, особенно в двенадцатиперстной кишке. Большие кусочки слизистой оболочки можно получить, когда предварительно надутый воздух высасывается из двенадцатиперстной кишки незадолго до закрытия пинцета. Для биопсии желудка полезно не сильно раздувать желудок, потому что биопсии легче снимать с кончика желудочных складок. Биопсия слизистой оболочки должна быть помещена на фильтровальную бумагу и в контейнер для биопсии, прежде чем помещать их в формальдегид. Эта мера помогает размещать дуоденальные ворсинки в продольной оси для гистологической оценки и избегать усадки ткани слизистой в качестве эффекта фиксации формальдегида. Показано, что содержание двенадцатиперстной кишки для количественного анализа колонизации бактерий в тонком кишечнике является золотым стандартом для диагностики мелкого кишечного бактериального разрастания. Однако технические трудности этого метода привели к его ограниченному использованию в клинической практике.

Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХП)

Недавние экспериментальные и клинические исследования показали, что эндоскопическую ретроградную холангио-панкреатографию (ЭРХП) можно использовать в качестве диагностического инструмента для собак весом> 10 кг. С помощью ЭРХП можно диагностировать патологические изменения дуоденальных сосочков и желчных и поджелудочных систем в виде признаков мальформации, воспаления или неоплазии. Для ЭРХП необходимы эндоскопы с боковым обзором, рентгеноскопия и видеомагнитофон или компьютер для документирования. Другими инструментами являются специальные катетеры ЭРХП с дистальными линиями маркировки и контрастной средой (например, iomeprol, Imeron® 300, Bracco-Byk Gulden).

Когда эндоскоп бокового обзора помещается в проксимальную двенадцатиперстную кишку, собака перемещается с левой стороны в сторону до спинного перворота, так что оптика эндоскопа бокового обзора указывает на малый или большой сосочек. Более каудальный расположенный мелкий сосочек канюлиркется катетером ЭРХП перед основным сосочком, чтобы избежать кровоточащих артефактов в основном сосочке, которые препятствуют визуализации мелкого сосочка. После введения катетера в минорный сосок 1,0-2,0 мл контрастного вещества вводят в систему поджелудочной железы под контролем флюороскопии. Следует избегать заполнения паренхимы поджелудочной железы контрастной средой, поскольку это может вызвать острый панкреатит, как известно у людей. Для контрастного наполнения системы желчных протоков собак и желчного пузыря контрастную среду 20,0-40,0 мл можно вводить через основной сосочек с помощью ЭРХП -катетера.

Первые исследования показали, что ЭРХП может успешно выполняться у собак и обеспечивает хорошую визуализацию общего желчного протока и вспомогательного канала поджелудочной железы. Этот метод позволяет объективно измерять длину и диаметр канала с относительно низким риском панкреатита, вызванного ЭРХП.

Клиническое использование эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии

Клиническое использование ЭРХП в ограниченном числе клинических случаев уже показало возможность выявить аномалии каналов этой методикой. Терапевтическая гастродуоденоскопия. Эндоскопическое удаление инородных тел показано, когда проглоченные предметы находятся исключительно в частях желудочно-кишечного тракта, которые легко могут быть достигнуты с помощью эндоскопа, такого как пищевод или желудок. Это противопоказано, когда инородные тела пищевода очень острые или могут вызвать перфорирование пищевода. В тех случаях, и если посторонние предметы уже находятся в кишечнике, хирургическое вмешательство - это выбор. В противном случае относительно легко удалить посторонние предметы, такие как куски дерева, кости, рыболовные крючки, камни, маленькие шарики, монеты и пластиковые материалы. Чтобы избежать закрытия нижнего пищеводного сфинктера или травмы пищевода при удалении острых посторонних предметов, на кончик эндоскопа можно положить пластиковую крышку колоколообразной формы. Инородное тело можно втянуть в крышку для безопасного удаления. Для расширения мягких стриктур пищевода можно использовать эндоскопическую дилатацию баллоном или бужирование.

Расширение баллона является предпочтительным методом с использованием «сквозных» баллонных катетеров или катетеров, которые помещаются параллельно эндоскопу в пищевод. Пульсовой диаметр должен быть скорректирован до размера пищевода пациента и стриктуры для достижения успеха в лечении, но не для разрыва пищевода. Целесообразно повторять раздувание баллона 1-3 раза каждые 2-4 дня, чтобы избежать интенсивного повторного стеноза при рубцевании индуцированной баллоном растяжения. В тяжелых случаях считается, что местная инъекция метилпреднизолона является полезной. Тем не менее, есть некоторая дискуссия о реальной пользе введения глюкокортикоидов после расширения баллона.

Дальнейшая постдипликационная терапия включает 48 часов голодания, блокаторы желудочной секреции (Н2-блокаторы, омепразол), сукральфат и, если указано, прокинетиков (например, цизаприд). Эндоскопическое размещение чрескожной желудочной трубки (ПЭГ-трубки) является альтернативой к его хирургическому или «слепому» месту. Это указывается у собак и кошек с ожидаемыми длительными трудностями при добровольном питании или с тяжелыми катаболическими заболеваниями или нарушениями обмена веществ, такими как кошачий печеночный липидоз. Эндоскопическая визуализация имеет преимущество безопасного размещения чрескожной трубки под контролем зрения, особенно для ветеринаров, которые только начинают использовать эту минимально инвазивную методику принудительного энтерального питания. Недавно было описано эндоскопическое размещение питательных трубок для постгастрального питания, но его использование по-прежнему ограничено специализированными клиниками.

Всемирная ветеринарная ассоциация мелких животных Всемирный конгресс, 2005 год. Томас Спиллманн (Финляндия)

Литература

Книги

Cotton, PB, Williams CB: Practical gastrointestinal endoscopy. 4th ed., Blackwell Science, Oxford, 1996
Kraft W. Tierärztliche Endoskopie. 1st ed., Schattauer, Stuttgart, 1993
Tams T.R. Small Animal Endoscopy, 2nd ed., Mosby, St. Luis, 1999

Статьи

Armstrong PJ, Hardie EM. Percutaneous endoscopic gastrostomy. A retrospective study of 54 clinical cases in dogs and cats. J Vet Intern Med. 1990 Jul-Aug; 4(4): 202-206.
Dargent F. Esophagitis and esophageal stricture-a practical approach for diagnosis and treatment. Proceedings of the 14th ECVIM-CA Congress, Barcelona, 2004: 50-51
German AJ, Day MJ, Ruaux CG, Steiner JM, Williams DA, Hall EJ. Comparison of direct and indirect tests for small intestinal bacterial overgrowth and antibiotic-responsive diarrhea in dogs. J Vet Intern Med. 2003 Jan-Feb; 17(1):33-43.
Heuter K. Placement of jejunal feeding tubes for post-gastric feeding. Clin Tech Small Anim Pract. 2004 Feb; 19(1):32-42.
Jergens AE. Percutaneous endoscopic jejunostomy tubes: clinical applications and technique. Proceedings of the 20th ACVIM Congress, DALLAS, TX 2002, 509-10
Sellon RK, Willard MD. Esophagitis and esophageal strictures. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003 Sep; 33(5):945-967.
Spillmann T, Happonen I, Sankari S, Wittker A, Kähkönen T, Westermarck E. Evaluation of serum values of pancreatic enzymes after endoscopic retrograde pancreatography in dogs. Am J Vet Res, 2004,65: 616-619
Spillmann T, Happonen I, Kähkönen T, Fyhr T, Westermarck E. Endoscopic retrograde cholangio-pancreaticography in dogs, Vet Radiol & Ultrasound 2004, in press
Zoran DL. Gastroduodenoscopy in the dog and cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2001 Jul; 31(4):631-656.

^Наверх