Активизация РААС системы при синдроме сердечной недостаточности и коррекция ее ИАПФ и БРА

Одним из важных компонентов раас системы является альдостерон, которому принадлежит существенная роль в процессах постинфарктного ремоделирования миокарда и формированию синдрома сердечной недостаточности. В клинических и многоцентровых рандомизированных исследованиях показано, что антагонисты альдостерона – спиронолактон, альдактон, эплеренон – в недиуретических дозах (12,5; 25; 50 мг/сут) способствуют уменьшению гипертрофии и дилатации левого желудочка, увеличению ФВ, толерантности к физической нагрузке, уменьшают количество желудочковых экстрасистол высоких градаций, снижают частоту суправентрикулярной тахикардии. Кроме того, антагонисты альдостерона при остром инфаркте снижали продукцию интрамиокардального альдостерона в сочетании со снижением уровня проколлагена III типа, уровня МНП. Показательными явились многоцентровые исследования RALES Mortality Trial, в ходе которых оценивалось влияние низких доз спиронолактона на смертность больных с синдромом сердечной недостаточности III-IV ФК с ФВ < 35 %. Исследование было прекращено досрочно, так как была обнаружена более низкая смертность у больных, леченных спиронолактоном. Так, смертность от всех причин у этих больных была на 27 % ниже, от сердечно-сосудистых событий на 35 % ниже по сравнению с группой, принимавшей плацебо. Под влиянием терапии спиронолактоном общее число госпитализаций уменьшилось на 17 %, госпитализаций в связи с декомпенсацией синдрома сердечной недостаточности – на 30 - 36 %. Целью многоцентрового исследования EPHESUS было изучение пользы блокады рецепторов к альдостерону у больных с ОИМ с помощью эплеренона для блокады РААС системы. В исследование включались больные с ФВ < 40 %, средняя продол¬жи¬тель¬ность наблюдения составила 16 месяцев. На фоне приема эплеренона снижалась смертность от всех причин на 15 %, сердечно-сосудистая смертность на 17 %, сочетание сердечно-сосудистой смертности и повторного инфаркта на 14 %. Получены убедительные данные, свидетельствующие о необходимости сочетания ИАПФ БРА и антагонистов альдостерона при лечении синдрома сердечной недостаточности.

Активность ИАПФ БРА в РААС системе связывают с наличием двух уровней их эффектов: плазменного, проявляющегося немедленно после начала лечения, и тканевого, отмечающегося через недели и даже месяцы после начала лечения. Последнему придается наибольшее значение в органопротекторном действии препаратов [305]. Однако только около 15 % ангиотензина II синтезируется при непосредственном участии АПФ, и лишь эта часть образующегося ангиотензина II может контролироваться ингибиторами АПФ. Таким образом, в настоящее время можно говорить о том, что действие ИАПФ и БРА на образование ангиотензина II и соответственно альдостерона является неспецифическим и неполным. Кроме того, уровень альдостерона в начале терапии ИАПФ или БРА понижается на 40 %, однако в течение года наблюдения снижение продукции альдостерона становилось несущественным, наступал эффект «ускользания» альдостерона от действия ИАПФ - БРА на РААС системы, что объясняется наличием ангиотензин-II-независимых путей и стимулов продукции альдостерона. Таким образом, нейрогормональный контроль процессов ремоделирования миокарда после перенесенного инфаркта миокарда, замедление развития и прогрессирования синдрома сердечной недостаточности могут обеспечить средства, влияющие на главные модуляторы ремоделирования САС и РААС системы, то есть комбинированная нейромодулирующая терапия. Вместе с тем, характер противовоспалительных эффектов комбинации нейромодуляторов, их действие на уровень МНП и альдостерон, структурно-гемодинамические показатели при лечении синдрома сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом изучены недостаточно.

^Наверх

Активизация РААС системы при синдроме сердечной недостаточности и коррекция ее ИАПФ и БРА

Полезно знать