Постинфарктный кардиосклероз МКБ и роль патогенетического значения цитокинов

Постинфарктный кардиосклероз МКБ и роль патогенетического значение цитокинов

Следующий этап работы был посвящен выяснению патогенетического значения цитокинов, альдостерона, МНП при постинфарктном кардиосклерозе МКБ, который включал проведение анализа в зависимости от сроков после перенесенного инфаркта, количества инфарктов, локализации.

Из числа больных с постинфарктным кардиосклерозом МКБ большую часть составили пациенты, перенесшие один инфаркт миокарда (49 больных); по срокам относительно перенесеного острого инфаркта миокарда, группу с ранним постинфарктным кардиосклерозом (1-2 месяца после ОИМ) составили 29 больных, от 2 до 12 месяцев после перенесенного ОИМ прошло у 21 больного, более 1 года – у 24 пациентов. По локализации задний инфаркт отмечен у 22 больных, передний – у 38, циркулярный – у 13 больных. Уровни всех исследуемых цитокинов не изменялись в зависимости от количества перенесенных инфарктов (табл. 1). Уровень ФНО- в сроки от 2 до 12 месяцев и более чем через 12 месяцев после перенесенного инфаркта достоверно превышал таковой в ранний постинфарктный период до 2 месяцев после инфаркта (р<0,05 и р<0,05 соответственно). Аналогичным образом изменялся уровень ИЛ-1 при сравнении раннего постинфарктного периода и сроков до 1 года и через 1 год после инфаркта (р<0,01 и р<0,05). Обращают внимание более высокие значения ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-6 при постинфарктном кардиосклерозе МКБ после передних инфарктов в сравнении с инфарктами заднедиафрагмальной локализации.

При этом уровень ИЛ-4, оставаясь достоверно выше нормы, не менялся в зависимости от длительности постинфарктного периода и локализации перенесенного инфаркта. Уровень альдостерона у больных с ранним постинфарктным кардиосклерозом МКБ (до 2 месяцев после острого инфаркта) составил (160,4+11,8) пг/мл, постинфарктным кардиосклерозом до 1 года после инфаркта – (158,4+11,3) пг/мл, постинфарктным кардиосклерозом МКБ более 1 года после перенесенного инфаркта – (181,2+13,2) пг/мл, последнее достоверно отличалось в сравнении с предыдущими группами (p<0,05, p<0,05). Уровень альдостерона не зависел от количества перенесенных инфарктов. При сравнении уровня альдостерона в зависимости от локализации инфаркта оказалось, что у больных, перенесших задний инфаркт, уровень альдостерона составил (155,4+12,5) пг/мл, в группе, перенесших передний инфаркт (187,5+9,3) пг/мл (p<0,05), передний и задний инфаркт – (186,0+11,7) пг/мл (p<0,05 в сравнении с постинфарктным кардиосклерозом МКБ после заднего инфаркта).

Таблица 1 - Патогенетическое значение цитокинов при постинфарктном кардиосклерозе МКБ в зависимости от количества перенесенных инфарктов, длительности постинфарктного кардиосклероза и локализации инфаркта (Mm)

Показатель, пг/мл	Контроль (n = 13)	Количество инфарктов		р	Длительность постинфарктного периода, месяцы			р	Локализация инфаркта миокарда		р
		1	>1		1-2	2-12.	> 12		задний	передний
		1-й	2-й		1-й	2-й	3-й		1-й	2-й
ФНО-	50,2±4,8	60,8±7,6	82,7±7,9	р1,2>0,05	68,5±4,3	86,6±5,4	82,1±4,6	р1,2<0,05;р1,3<0.05	59,8±6,6	89,9±5,8	р1,2<0,05;
ИЛ-1	29,4±2,4	59,1±4,6	47,3±3,1	р1,2>0,05	38,9±4,6	66,3±5,8	59,8±4,8	р1,2<0,05; р1,3<0.05	34,6±3,8	62,3±6,3	р1,2<0,05;
ИЛ-6	31,15±3,7	57,8±5,2	44,4±3,2	р1,2>0,05	44,8±7,1	56,6±2,8	60,8±4,3	р1,2>0,05;р1,3>0.05	49,3±4,1	60,4±3,3	р1,2<0,05;
ИЛ-4	46,1±3,2	84,5±4,05	72,3±3,9	р1,2>0,05	72,7±5,6	87,8±4,9	89,9±6,11	р1,2>0,05;р1,3>0.05	70,8±6,1	87,1±5,4	р1,2>0,05;

Примечания: р1,2 – достоверность при сравнении 1-го и 2-го рядов.
р1,3 – достоверность при сравнении 1-го и 3-го рядов.

Представленные результаты свидетельствуют о более существенном увеличении уровня альдостерона в отдаленные сроки, а также после перенесенного инфаркта передней локализации. Обращают внимание более высокие значения альдостерона более чем через один год после перенесенного инфаркта, чем в ранний постинфарктный период. В работах K. McDonald et al. было показано, что процесс ремоделирования левого желудочка растянут во времени и это связывается с гиперактивацией гормональных систем и, прежде всего, с циркулирующей и локальной РААС. Уровень альдостерона оказался достоверно выше после передней локализации инфаркта, чем после нижней. В ряде работ изучалась эффективность антагонистов альдостерона именно при переднем инфаркте. Можно полагать, что передний инфаркт, который ассоциируется с более существенными структурно-функциональными изменениями сердечной мышцы, протекает с более выраженной активацией локального образования альдостерона. Уровень МНП у больных, перенесших 1 инфаркт миокарда, составил (0,220,09) нг/мл, более 1 инфаркта – (0,430,07) нг/мл (р<0,05). У пациентов с ранним постинфарктным кардиосклерозом МКБ (до 2 месяцев после острого инфаркта) уровень МНП составил (0,180,03) нг/мл, до 1 года после инфаркта – (0,340,03) нг/мл (р<0,05), более 1 года – (0,510,03) нг/мл (р<0,01; р<0,05). Полученные результаты позволяют предположить, что более высокие значения МНП при отдаленных сроках после инфаркта миокарда связаны с прогрессированием систолической дисфункции миокарда. При сравнении уровня МНП в зависимости от локализации перенесенного инфаркта миокарда получены следующие результаты: у больных, перенесших задний инфаркт, уровень МНП составил (0,180,03) нг/мл, после инфаркта передней локализации – (0,530,17) нг/мл (р<0,05). Определение уровня NT-пpo-МНП в динамике инфаркта миокарда показало более значительное его увеличение при переднем инфаркте по сравнению с задним, при этом после переднего инфаркта наблюдался двухфазный профиль повышения уровня NT-пpo-МНП, который коррелировал с индексом движения стенки левого желудочка в остром периоде и через 6 недель после инфаркта. Высокий уровень NT-пpo-МНП в промежутке времени 73 - 120 часов после ОИМ оказался предиктором плохого исхода.

Суммируя полученные результаты, следует отметить, что в зависимости от количества перенесенных инфарктов уровни цитокинов и альдостерона не изменялись, вместе с тем показатель МНП достоверно увеличивался у больных, перенесших более одного инфаркта. Показатели кардиогемодинамики у больных, перенесших 1 инфаркт и более 1 инфаркта были следующими: ФВ – (52,32,28) % и (48,45,6) % (р>0,05); КДР – (5,40,27) см и (5,60,81) см (р>0,05); КСР – (4,10,21) см и (4,40,66) см (р>0,05) соответственно. Можно полагать, что МПН является более чувствительным маркером систолической дисфункции в сравнении с цитокинами и альдостероном. Имеются работы, свидетельствующие о ценности определения МНП в диагностике не только манифестной ХСН, но и в случаях асимптомного ее течения. Одновременное нарастание уровней цитокинов (ФНО-, ИЛ-1), альдостерона, МНП наблюдалось в более отдаленные сроки (более 1 года) после перенесенного инфаркта. При этом в динамике постинфарктного периода (до 2 месяцев, 2-12 месяцев, более 1 года) определялись следующие показатели гемодинамики: ФВ – (42,14,7) %, (48,32,3) % (р>0,05) и (36,43,1) % (р<0,05) соответственно; КДР – (5,20,27) см, (5,10,18) см (р>0,05) и (5,80,81) см (р<0,05) соответственно; КСР – (4,00,21) см, (4,10,21) см (р>0,05) и (4,60,66) см (р<0,05) соответственно. Обращает внимание положительная связь между нарастанием уровня индукции цитокинов и нейрогормонов и степенью систолической дисфункции левого желудочка. Особенно следует отметить увеличение уровня ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6, альдостерона, МНП у больных, перенесших передний инфаркт (рис 1).

Рис. 1. Изменения кардиогемодинамики, патогенетическое значение цитокинов, альдостерона, МНП у больных постинфарктным кардиосклерозом МКБ в зависимости от локализации перенесенного инфаркта

Эти изменения также сочетались с более выраженными гемодинамическими признаками постинфарктного ремоделирования: при сравнении ФВ, КДР, КСР в этих группах оказалось, что у больных, перенесших задний инфаркт, ФВ составила (47,54,2) %, КДР – (5,10,48) см, КСР – (3,90,37) см; после переднего инфаркта ФВ составила (38,63,4) %, КДР – (5,60,42) см, КСР – (4,30,34) см (р<0,01, р<0,05, р<0,05 соответственно). Известно, что передний инфаркт протекает тяжелее, чем задний, и является одним из существенных факторов риска неблагоприятного прогноза. Показано, что через 1 месяц после инфаркта передней локализации происходит более выраженное увеличение объемов и нарушение функции левого желудочка, чем при инфаркте задней локализации. Можно полагать, что цитокины и нейрогормоны принимают особое участие в патогенезе постинфарктного ремоделирования после перенесенного переднего инфаркта.

Таким образом, сопоставление кардиогемодинамических маркеров ишемического ремоделирования миокарда, а также их анализ в зависимости от показателей систолической дисфункции (ФВ) и дилатации левого желудочка (КДР) свидетельствует об отличительных чертах постинфарктного ремоделирования в сравнении с ремоделированием без инфаркта: более выраженной дилатации полости левого желудочка, его гипертрофии и уменьшении толщины его стенок. Важную роль в становлении глобальной дилатации левого желудочка выполняют иммуномедиаторы цитокины (ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-6) и нейромедиаторы (альдостерон, МНП), особенно это проявилось при их анализе в зависимости от ФВ и КДР, а также у пациентов с «поздним» постинфарктным ремоделированием и после перенесенного переднего инфаркта.

^Наверх

Постинфарктный кардиосклероз МКБ и роль патогенетического значения цитокинов

Полезно знать