Применение бета блокаторов при сердечной недостаточности (ХСН) - действие, длительный прием, особености назначения, результаты научных исследований
Считается, что кроме нейрогуморальных изменений, у больных с заболеванием ХСН (хроническая сердечная недостаточнсоть) характеризуются оксидативным стрессом, который может приводить к апоптозу клеток миокарда. Благодаря прямому антиоксидантному действию, не связанному с адреноблокирующими свойствами, карведилол оказался гораздо эффективнее других сердечных бета блокаторов в отношении ослабления процессов апоптоза. Было установлено, что карведилол устраняет свободные радикалы кислорода, что не способен сделать пропранолол. Бета блокаторы при сердечной патологии обладают полезным фармакологическим действием. Это может объяснить, почему при экспериментальном повреждении миокарда карведилол более выражено уменьшает размеры инфаркта, чем пропранолол. Кроме того, помимо бета-блокирующей активности, карведилол обладает антипролиферативными свойствами. Эти эффекты могут быть важными для предотвращения прогрессирующей перестройки сосудов, которая усиливает гемодинамические нарушения при заболевании ХСН.
Лекарственные препараты из группы бета блокаторов особенно хорошо проявляют лечебное действие при ХСН ишемического генеза
В исследовании CIBIS применение в течение одного года бисопролола при заболевании ХСН любой природы позволяет спасти 25 жизней дополнительно, хотя различия по сравнению с группой плацебо так и не достигали статистической значимости. В этом исследовании позитивные результаты лечения бисопрололом были достигнуты за счет подгруппы заболевших ХСН неишемической этиологии, причем препарат проявил себя наилучшим образом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), т.е. именно в подгруппе, где прием другого кардиоселективного бета блокатора - метопролола был неэффективным.
Для того, чтобы устранить возникшие противоречия, была запланирована серия крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по изучению влияния различных лекарств из группы бета блокаторов на прогноз больных с ХСН.
Длительный прием лекарств из группы бета блокаторов приводит к снижению смерности от прогрессирования ХСН
Одним из таких исследований было CIBIS-II, первичной целью которого было определение воздействия сердечного бета блокатора бисопролола на общую смертность. Вторичными задачами исследования были определение его влияния на кардиальную смертность, число госпитализаций, сумму случаев сердечно-сосудистой смерти и госпитализации, а также необходимость прекращения терапии. В исследование включались пациенты, заболевшие тяжелой сердечной недостаточностью (III-IV ФК), находившиеся на постоянной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), диуретиками и при необходимости сердечными гликозидами.
Всего было зафиксировано 228 (17,3 %) случаев смерти в группе плацебо и 156 (11,8 %) - в группе лечения бисопрололом. Снижение риска смерти составило 32 % и оказалось высокодостоверным (р<0,00005). Это значит, что необходимо назначить бисопролол 25 больным с ХСН в течение одного года, чтобы спасти одну жизнь.
Применение бета блокаторов и снижение риска внезапной сердечной смерти
Применение бета блокатора бисопролола (длительный пероральный прием) уменьшал частоту случаев внезапной смерти с 6,4 до 3,6 % (р<0,001), при этом уменьшение риска внезапной смерти составило 45 %. Частота случаев смерти от прогрессирования заболевания с ХСН (2,7 % против 3,5 %) и повторных инфарктов миокарда (0,5 % против 0,6 %) уменьшалась под влиянием лекарства на базе бета блокатора - бисопролола недостоверно.
Общее число госпитализаций в группе плацебо составило 522 (39,6 %) по сравнению с 446 (33,6 %) в группе бисопролола. Снижение риска госпитализации составило 15 % (р=0,002). Особенно существенно снизилось число госпитализаций, связанных с обострением заболевания и ХСН (с 17,6 до 11,9 %). Риск получить обострение декомпенсации, требующей госпитального лечения, под влиянием бисопролола снижается на 30 % (р=0,00005).
Побочные действия бета блокаторов
Побочное действие бета блокаторов при правильном назначении незначительное. Так, бисопролол переносился так же хорошо, как и плацебо, частота вынужденной отмены препарата составила 15%.
Очень важно, что позитивный эффект бисопролола был отмечен во всех подгруппах больных и, что особенно важно, у заболевших ХСН с ишемической этиологией. В этой группе уменьшение риска смерти составило 39 % и выявилось даже выше, чем у больных, не имеющих ИБС.
Важная роль приема бета блокаторов при сердечной недостаточности различной этиологии
CIBIS-II представляет собой первое крупное исследование, доказавшее с очевидностью позитивное действие кардиоселективного лекарства из группы бета блокторов - бисопролола на прогноз больных с выраженной ХСН независимо от этиологии заболевания, приведшего к развитию кардиальной декомпенсации. Вместе с результатами, полученными при назначении некардиоселективного бета блокатора - карведилола, это исследование свидетельствует о способности различных лекарств, представителей бета блокаторов, продлевать жизнь больным кардиологическими заболеваниями с ХСН.
Актуальность назначения бета блоаторов при заболеваниях с ХСН
Несмотря на всю убедительность положительных результатов многоцентровых проспективных исследований, проведенных с длительным приемом бета блокаторов, возможность широкого использовния и прогностическая эффективность новых медикаментозных подходов в условиях повседневной клинической практики остается не до конца изученной. Во всех случаях оправдан только индивидуальный подход. Невозможно предсказать, какой из больных даст ожидаемый результат на лечение. Больные с тахикардией, возможно, имеют несколько больший шанс получить пользу от применения бета блокаторов с лечебной целью.
Необходимо быть крайне осторожными у пациентов с заболеваниями, осложненными тяжелой ХСН приналичии относительных противопоказаний к назначению сердечных бета блокаторов, при клинической нестабильности состояния пациента или недавней декомпенсации кровообращения. Следует начинать лечение с самых низких доз, путем тщательного титрования подбирать оптимальную дозу. Увеличение дозы возможно только при наличии стабильного клинического состояния. Для получения наилучшего действия при применении бета блокаторов необходимо достигать оптимальных доз. Должна быть постоянная готовность к развитию у больного побочных эффектов в виде задержки жидкости или артериальной гипотонии. В период начала терапии бета блокаторами до 50 % пациентов могут нуждаться в дополнительном назначении диуретиков. Необходимо учитывать применяемые одновременно гемодинамически активные факторы. С этой целью желательно распределить прием препаратов с аналогичным механизмом действия во времени на 2-3 часа. В случае нарастания симптомов основного заболевания и синдрома ХСН и развития гипотензии коррекцию состояния необходимо проводить, изменяя дозу ИАПФ или диуретиков в сторону ее увеличения или уменьшения.
Исходя из выше сказанного, длительное применение лекарств на основе бета блокаторов особенно показано при сердечной недостаточности и представляет собой важнейшую стратегию в терапии пациентов кардиологического профиля.