Взаимодействие лекарств. Взаимодействие с другими лекарствами данного лекарственного средства
Взаимодействие лекарств как термин применяют в ситуациях, когда при одновременном приеме двух или более данных лекарственных средств специфическое действие на организм минимум одного из них существенно меняется. Позже это понятие было значительно расширено и теперь используется в случае, когда данное лекарственное средство проявляют неадекватную действие при взаимодействии с пищей, меняют результаты клинико-лабораторных исследований или при наличии у пациентов сопутствующих заболеваний. Одним из возможных последствий взаимодействие с другими лекарствами может быть чрезмерная реакция организма на один из компонентов препарата, что может привести к серьезным осложнениям или заметных изменений (повышение, снижение или полной потери) его эффективности. К этому понятию можно отнести и непредсказуемость специфического действия препарата, когда фармакокинетические или фармакодинамические свойства действующего вещества недостаточно изучены.
В медицинской практике принято выделять четыре класса взаимодействие лекарств.
- класс А - когда взаимодействие данного лекарственного средства не является клинически значимым, например, ранитидин с фенобарбиталом;
- класс Б - когда взаимодействие лекарств не описано;
- класс С - когда в результате взаимодействие с другими лекарствами меняется терапевтический эффект и необходимую корректировку режимов дозирования данного лекарственного средства, например. циметидин с теофиллином;
- класс Д - когда одновременный прием лекарства невозможен из-за развития опасных реакций или терапевтической неэффективности, например. индометацин с триамтереном.
Непредсказуемость взаимодействия лекарств предопределяет проблему необходимости тщательного контроля и надзора за комбинированной фармакотерапии с целью профилактики опасных случаев взаимодействие с другими лекарствами, которые все чаще оказываются в медицинской практике. Несмотря на сложность проблемы взаимодействия лекарств в целом, комбинированная фармакотерапия является общепризнанной, когда вместе с данным лекарственным средством назначается другой с целью модификации эффектов предыдущего (усиления эффективности или ослабления побочного действия).
Известны многочисленные случаи, когда взаимодействие с другими лекарствами используется в клинической практике с определенным назначением, например, антидотная терапии. К факторам, которые вызывают взаимодействие с другими лекарствами, можно отнести: способность лекарственных веществ влиять на несколько физиологических систем одновременно (когда при фармакотерапии учитывается первичный эффект и остается без внимания более слабый вторичный, который может существенно проявиться при одновременном приеме двух или более лекарственных средств) назначения лекарств с различными торговыми названиями или одновременное применение рецептурных и безрецептурных лекарств, которые имеют одинаковые лекарственные субстанции; одновременное использование лекарств и диетических добавок и другие случаи. Взаимодействие лекарств может быть обусловлено также некомпетентностью пациентов или нарушением ими рекомендаций специалистов (врача, фармацевта), или невнимательностью рекомендации (инструкции) по способу применения данного лекарственного средства, особенно нескольких одновременно.
Выявление и устранение многих указанных случаев взаимодействие с другими лекарствами становится возможным, если пациент получает лекарства в одной аптеке, в которой хорошо организованы информирования и учет обслуживания пациентов с использованием компьютерных программ. В плоскости профилактики многочисленных нежелательных, а иногда и очень опасных случаев взаимодействия с другими лекарствами фармацевт может существенно влиять на качество лекарственной терапии.
Многочисленные случаи взаимодействия лекарств обусловливают необходимость их классификации. Учитывая практическую значимость, случаи взаимодействия с другими лекарствами удобно разделять на фармацевтические и фармакологические. Под фармацевтическими взаимодействиями следует понимать процессы, происходящие между компонентами лекарственной системы, основанные на их физико-химических закономерностях и определяют свойства данного лекарственного средства во время разработки, производства, хранения, транспортировки и использования. Большинство фармацевтических взаимодействий являются прогнозируемыми и их можно избежать, зная свойства составляющих компонентов данного лекарственного средства или соблюдая режим раздельного дозирования (см. Фармацевтические несовместимости).
Химическое взаимодействие является разновидностью фармацевтической взаимодействия и может наблюдаться при образовании нерастворимых комплексов тетрациклинов с рядом ионов Са ++, Al +++, Fe ++, Mg ++ и др., например. при взаимодействии с компонентами пищи (см. Взаимодействие лекарственных веществ и еды). Поскольку при приеме лекарств взаимодействие компонентов происходит с участием не только физико-химических, но и биохимических закономерностей (при участии компонентов биосистемы или непосредственно в организме), из группы фармацевтических (то есть физико-химических) взаимодействий следует выделять биофармацевтических. Это удобно из практических соображений, поскольку физико-химические взаимодействия является, как правило, нежелательными, тогда как биофармацевтических обычно полезные и используются в клинической практике (см. Антидоты).
Фармакологические взаимодействия лекарств, которые реализуются с участием различных функциональных систем организма, подразделяют на фармакокинетические и фармакодинамические. Фармакокинетические взаимодействия с другими лекарствами могут отмечать, прежде всего, на этапе всасывания в ЖКТ. Так, сорбенты при одновременном приеме с другими лекарственными средствами уменьшают их абсорбцию и биодоступность (см. Абсорбция лекарств).
Ионообменные смолы, например, колестирамин, отдают свои ионы дигоксину, бутадиону, антикоагулянтов непрямого действия, которые становятся нерастворимыми и выводятся через кишечник. Под влиянием колестирамина может заметно подавляться всасывания гормонов щитовидной железы, что приводит к развитию гипотиреоза у больных, получаем ют заместительную гормональную терапию. На полноту всасывания лекарств и их биодоступность может существенно влиять рН желудочного сока. Так, при взаимодействии со слабыми кислотами снижается всасывание антацидов, ингибиторов протонного процесса, блокаторов Н2-гистаминорецепторов, а при взаимодействии со слабыми щелочами повышается их всасывания. Взаимодействие с другими лекарствами может изменять моторику кишечника, влиять на его биоциноз. Примеры взаимодействие с другими лекарствами на этапах всасывания приведены в табл. 1.
Таблица 1. Взаимодействие лекарств при их всасывании (Белоусов Ю.Б., Гуревич К.Г., 2006)
| Данное лекарственное средство | Второй медикамент | Результаты взаимодействия, рекомендации |
| Глюкокортикоиды | Колестирамин | Уменьшение эффектов глюкокортикоидов. Необходимо раздельное применение лекарств |
| дигоксин, дигитоксин | Уменьшение эффектов сердечных гликозидов. Интервал между применением лекарств не менее 8 ч | |
| Аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, церивастатин, флувастатин | Уменьшение эффектов лекарств под влиянием колестирамина. После применения колестирамина лекарства следует применять через 3-4 ч | |
| фурасемид | ||
| вальпроевая кислота | ||
| варфарин | ||
| Простагландины | Фенилбутазон | Повышение токсического воздействия на ЦНС. Необходимо избегать одновременного применения |
| Панкреатин | Акарбоза | Снижение гипогликемического действия акарбозы. Необходимо избегать одновременного применения |
Если лекарственные вещества имеют большую степень связывания с белками крови, то вероятно их взаимодействие и на этапе распределения. Примеры взаимодействия лекарств, связанной с конкуренцией за место связывания с транспортными системами крови, наблюдаются при одновременном применении билирубина с сульфаниламидами или витамином К (желтуха), толбутамиду с салицилатами или фенилбутазоном (гипогликемия), метотрексата с салицилатами или сульфаниламидами ( агранулоцитоз) и в других случаях. Взаимодействие лекарств на этапе метаболизма возможна в случае, когда лекарственные вещества выступают как индукторы или ингибиторы ферментов метаболизма, что приводит к изменению их T½ и требует проведения определенного мониторинга при фармакотерапии (регулирование концентрации вещества в плазме крови). Взаимодействие с другими лекарствами на этапе элиминации часто обнаруживают через изменения рН мочи (гидрокарбонат натрия увеличивает скорость выведения барбитуратов и салицилатов) и конкуренции лекарственных веществ транспортные системы канальцев почек (пробенецид снижает выведение пенициллина, фуросемид замедляет выведение β-лактамных антибиотиков). Взаимодействие лекарств на этапе элиминации может вызвать побочные эффекты.
Так, фенилбутазон, подавляя вывода оксиацетогексамедину, приводит к развитию гипогликемии; хлорид аммония - к образованию производного сульфадимезина, который повреждает эпителий нирок.На отличие от фармакокинетических взаимодействий с другими лекарствами, наблюдаемые на этапах всасывания, распределения, метаболизма и элиминации, фармакодинамические взаимодействия связаны с такими механизмами, как конкуренция лекарственных веществ рецепторы, изменение кинетики на участке их действия, влияние на синаптическую передачу, взаимодействие эффектов и тому подобное. Существует большое количество самых разнообразных механизмов взаимодействия с другими лекарствами, в т.ч. опасных для жизни пациента (табл. 2). Не все взаимодействия лекарств изучены и могут быть объяснены; кроме того, они могут развиваться не только при одномоментном приеме лекарств, но и в течение определенного времени нахождения в организме. Поэтому для предотвращения взаимодействия с другими лекарствами в некоторых случаях следует отдавать предпочтение монотерапии.
Таблица 2 Взаимодействие лекарств
| Данное лекарственное средство или фармакологическая группа | Другой лекарственный препарат или фармакологическая группа | Характер взаимодействия (рекомендации) |
| Альфа-Адреномиметики | Циклопропан | Риск развития аритмии |
| Блокаторы бета-адренорецепторов | Трициклические антидепресанты | Опасное снижение АД (не использовать препараты без врачебного контнроля) |
| Клонидин | Ортостатическая гипотензия, риск развития сердечной недостаточности | |
| Бета-адреномиметики | Глюкокортикостероиды | Совместное применение противопоказано в период беременности (может привести к отеку легких у матери) |
| Хинидин | Опасность нарушений сердечного ритма | |
| Эпинефрин | Норэпинефрин | Нарушение сердечного ритма, гипертензия и летальный исход |
| Адреномиметики | Ингибиторы МАО | Опасно, даже если адреномиметики используются в виде глазных или назальных капель. Гипертензия, гиперемия, судороги, летальный исход. (интервал между приемами не менее 14 дней) |
| Средства для наркоза (циклопропан, фторотан, трихорэтилен) | Не рекомендуется комбинирование лечение. Риск фатальных аритмий | |
| Азатиоприн | Хлорамфеникол | Усиливается токсическое действие на органы кроветворения (исключить комбинированное использование) |
| Пиразолоновые препараты | ||
| Противоопухолевые препараты | ||
| Салазопиридазин | ||
| Салазосульфапиридин | ||
| Сульфаниламиды | ||
| Суксаметония хлорид | Потенцируется нервно-мышечная блокада (необходимо учитывать) | |
| Аминофилин | Глюкоза | При в/в введении опасность судорог |
| Амитриптилин | Леводопа | Гипертонический криз |
| Аналептики дыхательные | Анальгетики наркотические | Может возникнуть судорожный синдром |
| Антигистаминные препараты | ||
| Антигипертензивные препараты | Эфир для наркоза | Возможен коллапс |
| Антидепрессанты трициклические | Анальгетики наркотические | Угнетение дыхания |
| Антиаритмические препараты | Нарушение проводимости в миокарде, кардиотоксичность | |
| Ацетилсалициловая кислота | Увеличение концентрации трициклических антидепрессантов в крови | |
| Гормоны щитовидной железы | Стенокардия | |
| Дизопирамид | Кардиотоксичность | |
| Октадин | Гипертонический криз и психомоторное возбуждение | |
| Резерпин | ||
| Салицилаты | Описаны случаи летального исхода | |
| Антихолинэстеразные препараты | Миорелаксанты деполяризирующего действия | Возможно остановка дыхания |
| Хинидин | Риск трепетания и фибрилляции желудочков сердца |
Таблица 3 Взаимодействие лекарств (продолжение)
| Данное лекарственное средство или фармакологическая группа | Другой лекарственный препарат или фармакологическая группа | Характер взаимодействия (рекомендации) |
| Барбитураты | Наркотические препараты | Резкое угнетение ЦНС |
| Транквилизаторы | ||
| Препараты спорыньи | Опасное повышение АД | |
| Белладонны алкалоиды | Наркотические препараты | Резкое угнетение ЦНС |
| Обезболивающие препараты | ||
| Седативные препараты | ||
| Снотворные | ||
| Транквилизаторы | ||
| Беклометазон | Индапамид | Значительные потери калия могут привести к опасным нарушениям сердечного ритма |
| Бепридил | Амиодарон | Риск остановки сердца и фибрилляции желудочков |
| Верапамил | Амиодарон | Опасность остановки сердца |
| Гидралазин | Нимодипин | Опасное снижение АД |
| Гидроксизин | Этинамат | Опасные побочные эффекты этинамата (не использовать совместно) |
| Гидрохлортиазид | Антидепрессанты трициклические | Опасное снижение АД |
| Дигиталисные препараты | Чрезмерная потеря калия и развитие аритмий | |
| Никардипин | Опасное снижение АД (более низкие дозы) | |
| Дилтиазем | Амиодарон | Опасность остановки сердца |
| Суксаметоний | Пропанидид | Риск остановки дыхания |
| Циклофосфамид | ||
| Фторотан | Резкая гипертермия до 41 и более | |
| диуретики тиазидные | Антидепрессанты трициклические | Риск тяжелой гипотонии |
| Наркотические препараты | Усиление наркотического эффекта. Резкое угнетение ЦНС | |
| Доксепин. досулепин | Депрессанты ЦНС | Опасная заторможенность |
| Эналаприл | Препараты наперстянки | Риск гипокалиемии и аритмии |
| Эрготамин | Эпинефрина гидрохлорид | Опасное повышение АД |
| Амфетамины | ||
| Антигистаминные препараты | Опасная заторможенность (избегать совместного использования) | |
| Эфедрина гидрохлорид | Риск тяжелой гипертронии | |
| Ненаркотические анальгетики | Опасная заторможенность (избегать совместного использования) | |
| Наркотические анальгетики | ||
| Псевдоэфедрин | Риск тяжелой гипертронии | |
| Психотропные препараты | Резкое угнетение ЦНС |