Вконтакте Одноклассники Фейсбук Гугл+ Английский Испанский Итальянский Русский Украинский

Реклама

Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (ТАПСЕ, TAPSE) у собак: эталонные значения и влияние на них легочной гипертензии


Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) у собак: эталонные значения и влияние на них легочной гипертензии

Авторы: Р. Париаут, Ц. Саелингер, К.Н. Стрицкланд, Х. Беауфрèре, К.А. Рейнолдс, Й. Вила

Pariaut R., Saelinger C., Strickland K.N., Beaufre`re H., Reynolds C.A., Vila J. Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE) in Dogs: Reference Values and Impact of Pulmonary Hypertension // J Vet Intern. - 2012;26:1148–1154

Аннотация

Предпосылки: Влияние легочной гипертензии (РН) на систолическую функцию правого желудочка трудно оценить. Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) представляет собой эхокардиографическое измерение систолической функции правого желудочка и мощное предсказание исхода у людей с легочной гипертензией. Гипотеза и цели: Определить контрольные лимиты для систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца TAPSE у здоровых собак и определить связь TAPSE с легочной гипертензией у собак. Предполагается, что показатель систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) ниже у собак с легочной гипертензией по сравнению с контрольной группой и уменьшается по мере прогрессирования синдрома легочной гипертензии. Животные. Пятьдесят клинически здоровых собак и 30 собак с легочной гипертензией. Методы. Показатель систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE, ТАПСЕ) измеряли с помощью двухмерной эхокардиографии в M-режиме из левой апикальной 4-камерной проекции. Пиковая скорость регургитации на трикуспидальном клапане была измерена с помощью доплеровского метода с целью оценить градиент давления между правым предсердием и правым желудочком. Легочная гипертензия была субъективно классифицирована как легкая, средняя и тяжелая. Результаты. Существовала криволинейная корреляция между TAPSE и массой тела. Верхние и нижние пределы 95% эталонного интервала определяли с помощью квантиля регрессии. Согласованность взаимодействия и внутриисследовательской ошибки была достаточной с коэффициентом вариации <10%. Существовали значительные различия при сравнении собак с легочной гипертензией и клинически здоровой группой, а также между подгруппами с разной тяжестью повышения давления в легочных артериях (P <0.01), за исключением собак с легкой и средней легочной гипертензией (P = 0,99). Только собаки с тяжелой степенью тяжести имели значения TAPSE, которые были в основном ниже нижнего предела контрольного интервала. Выводы и клиническое значение. Показатель TAPSE легко получить с приемлемой внутри и внешнеисследовательской ошибкой. Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) снижается при развитии тяжелой легочной гипертензии ниже контрольного интервала у большинства собак.

Сокращения

У собак легочная гипертензия (ЛГ) связана с различными состояниями, такими как идиопатическая легочная артериальная гипертензия, заболевания легких, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоэмболические заболевания и сердечные заболевания [1-10]. Является ли данное состояние предкапиллярным (легочная артериальная гипертензия) или посткапиллярным (легочная венозная гипертензия), легочная гипертензия может ухудшать работу правого желудочка по мере ее прогрессирования [11, 12].

Эхокардиография в настоящее время является лучшим неинвазивным инструментом для оценки структуры и функции сердца в ветеринарной клинической практике. Хотя эхокардиографические методы хорошо установлены для левых камер сердца, оценка функции правого желудочка (RV) является технически сложной из-за его сложной геометрии и особенностей сократительных свойств. Правый желудочек имеет треугольную форму, и его полость делится на приносящий и выносящий тракты, которые невозможно вывести и оценить одновременно. Кроме того, экспериментальные исследования у собак показали, что продольное смещение основания желудочка по направлению к вершине является основным фактором сократимости правого желудочка [13]. Поэтому эхокардиографические измерения и алгоритмы, которые широко используются для количественной оценки эффективности работы левого желудочка в клинической практике, не могут быть применены к правому желудочку [14, 15].

Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (ТАПСЕ, TAPSE) является эхокардиографическим параметром, который был разработан у людей для оценки систолической функции правого желудочка [15, 16]. Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца измеряет апикальное смещение боковой части трикуспидального кольцевого пространства во время систолы из M-режима записи эхокардиографического изображения [16]. У взрослых людей параметр TAPSE был подтвержден инвазивными методами исследования в качестве маркера систолической функции правого желудочка с нормальными значениями, указанными между 1,5 и 2 см, и имеет прогностическое значение независимо от сердечного ритма или скорости сердечных сокращений [15-21]. У пациентов с легочной гипертензии, значения TAPSE ниже нормального диапазона выявляют снижение систолической функции правого желудочка и связанную с ней высокий риск смертности [22].

Использование эхокардиографического параметра ТАПСЕ, TAPSE не было оценено у нормальных собак или собак с легочной гипертензией и контрольный диапазон не был установлен. Поскольку несколько методов, предназначенных для оценки эффективности правого желудочка, применимы в клинической практике, доказательства систолической дисфункции правого желудочка обычно выводятся из-за наличия правосторонней застойной сердечной недостаточности (например, асцита). Таким образом, важным применением показателя TAPSE было бы раннее выявление правосторонней систолической дисфункции сердца в присутствии легочной гипертензии.

Первая цель настоящего исследования было создание эмпирически полученных контрольных пределов для эхокардиографического параметра TAPSE на выборке клинически здоровых собак и определения внутри- и внешнеисследовательской вариабельности этого эхокардиографического параметра. Наша вторая задача состояла в том, чтобы оценить влияние легочной гипертензии на TAPSE, исходя из гипотезы о том, что систолическая функция правого желудочка и значения TAPSE снижаются по мере прогрессирования тяжести легочной гипертензии.

Материалы и методы

Это исследование было проведено в Ветеринарной больнице штата Луизиана на протяжении 15 месяцев с февраля 2010 года по май 2011 года.

Животные. В общей сложности 50 взрослых собак, считающихся свободными от сердечных или респираторных заболеваний, основанные на физическом осмотре, грудной радиографии и стандартной двухмерной / доплеровской эхокардиограмме, составили контрольную группу. Группа легочной гипертензии включала последовательных собак с диагнозом эхокардиографических данных с легочной гипертензии. Наличие обструкции оттока правого желудочка исключалось двумерной / доплеровской эхокардиографией. Скорость систолического потока на трикуспидальном клапане измерялась с помощью непрерывного волнового доплера с точки зрения, которая позволила наилучшим образом совместить луч с направлением кровотоком. Градиент давления между правым предсердием и правым желудочком оценивался по пиковой скорости трикупидальной регургитации с использованием упрощенного уравнения Бернулли. Доказательства легочной гипертензии были основаны на пиковой скорости клапанной регургитации более 3 м / с (рассчитанная давление выше 36 мм рт.ст.). Собаки были разделены на 3 подгруппы: группа с легкой степенью тяжести легочной гипертензии (скорость 3-3,5 м/с, рассчитанное давление 36-50 мм рт. ст.), группа со средней степенью тяжести легочной гипертензии (скорость 3,5-4,3 м/с, оценка легочной гипертонии с расчетным давлением 50-75 мм рт.ст.) и группа с тяжелой легочной гипертензией (скорость выше 4,3 м / с, оценка легочного градиента более 75 мм рт.ст.) [23]. Наличие асцита свидетельствовало о развитии правосторонней застойной сердечной недостаточности.

Методика получения измерения систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (ТАПСЕ, TAPSE)

TAPSE, ТАПСЕ измеряли по записи эхокардиографической кривой в M-режиме 1 боковой стенки кольца трикуспидального клапана, видимого из «внеосевой» левой парастернальной апикальной 4-камерной проекции, которое было центрировано на уровне правого желудочка. Чтобы ограничить риск недооценки измерения, курсор M-режима был тщательно выровнен параллельно продольному смещению плоскости трехстворчатого клапана по свободной стенке правого желудочка. TAPSE измеряли электронными методами между самым основным положением трикуспидного кольца в конце диастолы и его наиболее апикальным смещением в конце систолы с использованием метода передней кромки (рис. 1). Значения систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) были усреднены по измерениям на 3 последовательных сокращения во время синусового ритма.

Левая апикальная 4-камерная эхокардиографическая проекция в М-режиме, выровненным по боковому отрезку трикуспидального кольца (левая панель) и записью в M-режиме систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца

Рисунок 1. Левая апикальная 4-камерная эхокардиографическая проекция в М-режиме, выровненным по боковому отрезку трикуспидального кольца (левая панель) и записью в M-режиме систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (правая панель).

Оценка исследоватеских ошибок метода

Для определения внутри- и внешнеисследовательской вариабельности использовались записи M-режима из 10 случайно выбранных (2) собак из группы здоровых или с легочной гипертензией. Три разных наблюдателя (C.S., J.V., R.P.), имеющие опыт в эхокардиографии собак, повторили измерения в течение 3 дней.

Статистический анализ

Простой линейный регрессионный анализ использовался для последовательной оценки ассоциации TAPSE (зависимая переменная) с массой тела, масштабированной до 1/3 мощности (масса тела в степени 1/3) и диаметра аорты (предикторы) [24]. Допущения линейности, нормальности, гомогенности и независимости остатков оценивались с остаточными и квантильными графиками. Присутствие выбросов и влиятельных значений оценивали стандартизованными графиками остатков и статистикой расстояния Кука. Для определения контрольных лимитов у здоровых собак центральная тенденция по регрессии была рассчитана с 95% -ными доверительными интервалами и пределами. Однако для учета различий, которые можно ожидать при значительном изменении веса собак, определялись зависимые от веса регрессионные контрольные пределы с использованием метода квантильной регрессии. 95% -ный предельный интервал определяли путем подбора 2,5% и 97,5% квантилей с использованием полиномиальных моделей с массой тела в качестве предикторной переменной. В качестве конечной модели был выбран простейший многочлен со всеми значимыми параметрами. Подгонка модели оценивали путем проверки остатков модели регрессии квантиля для медианы (процентиль 0,5). Участки интервальных ссылок были выполнены с использованием предсказанных значений вместе с их доверительными интервалами, вычисленных из квантилей модели регрессии. Различия между группами болезней и нормальной группой, контролирующей вес тела, оценивали с использованием анализа ковариации (ANCOVA). Нормальность и гомогенность проверялись методом Шапиро-Вилка на остатках и остаточных участках. Последовательные сравнения выполнялись с использованием корректировок Tukey. Кроме того, для оценки полезности контрольных интервалов, определенных ранее, различные значения TAPSE для групп болезней были нанесены на график вместе с референтными опорными линиями. Впоследствии сообщалось о специфичности и чувствительности контрольных интервалов.

Согласование внутри- и межисследовательской ошибки взаимодействия было оценено с помощью двухстороннего коэффициента внутриклассовой корреляции для абсолютного согласования. Соответствие считалось высоким, когда значение коэффициента составляло ≥0,76, средним между 0,40 и 0,75 и низким при ≤ 0,39 [25] . Внутрииследовательская воспроизводимость и межисследовательская изменчивость также оценивались с использованием среднего коэффициента вариации.

Результаты отображаются как медиана, а также доверительный интервал или среднее и стандартное отклонение, если это необходимо. Все статистические данные были выполнены с использованием Rb, R-пакета «квантрег» для квантильной регрессии и «irr» для согласования. Для достоверной значимости была использована альфа менее 0,05.

Результаты собственных исследований

Животные. 50 собак, которые составляли контрольную группу, имели средний вес тела 16 ± 10,5 кг. В течение периода исследования оценивали тридцать собак с легочной гипертензией. Основываясь на измерении пиковой скорости регургитации на трикуспидальном клапане, 13 собак были включены в группу с легкой легочной гипертензией (диапазон 3-3,5 м/с), 6 - в группу со средней легочной гипертензией (диапазон 3,9-4,2 м/с) и 11 в тяжелую группу легочной гипертензии (диапазон 4,7-6,9 м/с). Средний вес тела составлял 14 ± 11 кг в группе с легкой легочной гипертонии, 13 ± 9,5 кг в группе средней тяжести легочной гипертензии и 14 ± 11,5 кг в группе с тяжелой легочной гипертензией. По сравнению с контрольной группой эхокардиографические изменения в правых отделах сердца были зарегистрированы у некоторых собак с легочной гипертензией, включая дилатацию камеры правого желудочка (легкая степень у 4/30, средняя степень у 6/30, тяжелая степень у 6/30), дилатация правого предсердия (легкая степень у 3/30, средняя степень у 3/30, тяжелая степень у 5/30), гипертрофия свободной стенки (у 13/30), гипертрофия папиллярных мышц (у 13/30) и уплощение межжелудочковой перегородки(8/30). Восемнадцать собак в группах с легочной гипертензией имели признаки левосторонней сердечной патологии, включая эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов у 17 собак и дилатационную кардиомиопатию у 1 собаки. У девяти собак был диагностирован дирофиляриоз. У четырех собак были рентгенологические и клинические данные о легочных поражениях при отсутствии левосторонних заболеваний сердца, в том числе пневмония (1), подозрение на тромбоэмболию легких (1) и предполагаемый легочной фиброз (2). Восемь из 11 собак в тяжелой группе пациентов также имели правостороннюю застойную сердечную недостаточность. Все собаки были с синусовым ритмом во время обследования.

Значения систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца TAPSE у здоровых собак

Систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца может быть измерена у всех собак. Существовала криволинейная корреляция между TAPSE и весом. Однако, когда вес был нормализован до 1/3 мощности, стала очевидной сильная линейная связь с TAPSE (наклон 0,52, 95% ДИ, 0,45-0,59, t48, 15,4, P <0,001, Y = 0,17 + 0,52X; r2, 0,83). Была также сильная линейная связь между TAPSE и диаметром аорты (наклон 0,62, 95% ДИ, 0,56-0,69, t48, 18,5, P <0,001, Y = 0,30 + 0,62 X, r2, 0,82). Поскольку масса тела и аорта были сильно коллинеарны с коэффициентом корреляции Пирсона 0,96 (P <0,001), опорный диапазон был установлен в соответствии с весом, что позволило избежать изменчивости, связанной с измерением диаметра аорты. Для того, чтобы определить нижний и верхний пределы 95% эталонного интервала, квантиль регрессии проводили для 2.5 и 97.5 процентилей (таблица 1 и рисунок 2). Также были рассчитаны доверительные лимиты. Полиномиальные термины более высокого порядка не были значительными и существенно не улучшали соответствие моделей. Подход к модели был признан адекватным.

Референтные интервалы регрессии: диаграмма рассеяния с 2,5 и 97,5 сантилями (сплошные линии) систолического отклонения трикуспидальной плоскости (TAPSE) (см) у здоровой группы собак от веса (кг)

Рисунок 2. Референтные интервалы регрессии: диаграмма рассеяния с 2,5 и 97,5 сантилями (сплошные линии) систолического отклонения трикуспидальной плоскости (TAPSE) (см) у здоровой группы собак от веса (кг). Пунктирные линии определяют доверительные интервалы. Этот график доступен в виде дополнительного онлайн-документа для сравнения измеренных значений TAPSE с эталонным диапазоном, установленным в этом исследовании.

Таблица 1. Оценочные коэффициенты регрессии для моделей с 2,5% и 97,5% квантилями

Показатель Коэффициент (β) 95% ДИ
Нижний лимит (2.5 перцентиль) Пересечение −0.12 −0.18 - 0.36
Масса тела в степени 1/3 0.51 0.16 - 0.63
Верхний лимит (97.5 перцентиль) Пересечение 0.19 0.05 - 0.42
Масса тела в степени 1/3 0.60 0.37 - 1.06

Примечание: CI, доверительный интервал.

Внутри- и внешнеисследовательская изменчивость

Было установлено, что внутри- и внешнеисследовательская воспроизводимость являются адекватными (таблица 2), что указывает на то, что TAPSE является надежным параметром. Аналогичным образом, средний коэффициент вариации составлял менее 10% как для внутри-, так и для межисследовательских измерений.

Таблица 2. Анализ воспроизводимости между одним и разными исследователями

Воспроизводимость КВК 95% ДИ P КВ (%)
Внутриисследовательская 0.95 0.91–0.98 <0.001 5.3
Межисследовательская 0.91 0.83–0.95 <0.001 7.9

Примечание: ДИ, доверительный интервал; КВ, коэффициент вариации; КВК, коэффициент внутриклассовой корреляции; P, для нулевой гипотезы, что КВК = 0.

Влияние легочной гипертензии на значение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца TAPSE

Значительная разница в значениях показателя систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) между группой здоровых и собак с легочной гипертензией после нормализации к весу (P<0,05). Процедуры множественного сравнения по Posthoc-критерию выявили существенные различия между всеми группами и подгруппами (все P <0.01), за исключением групп с легкой и средней тяжестью легочной гипертензией (P = 0.99). Действительно, значения TAPSE были ниже в группах собак с легкой и средней степенью тяжести легочной гипертензии, чем в группе клинически здоровых собак (P <0.01), но оставались в пределах доверительных интервалов (рис. 3a, b). И наоборот, значения показателя TAPSE в группе собак с тяжелой степенью легочной гипертензии были ниже 2,5-сантильного предела (т. е. ниже контрольного диапазона, установленного у 50 здоровых собак [рис. 3c]). При рассмотрении только контрольных пределов чувствительность эталонного интервала составляла 100% для тяжелой степени легочной гипертензии собак. Принимая во внимание доверительные интервалы, чувствительность составляла 67% для тяжелой степени тяжести легочной гипертензии для собак. Для клинически здоровых собак специфичность эталонного интервала составляла 100%, но контрольные интервалы не были проверены на новой выборке клинически здоровых собак. Детальное исследование участков показало, что у 1 собаки с самым низким значением TAPSE была самая высокая скорость регургитации на трикуспидальном клапане (6,9 м/с) в сочетании с правосторонней застойной сердечной недостаточностью и серьезным расширением правых сердечных камер. Интересно, что у 1 собаки с легкой степенью легочной гипертензии, имевшим правостороннюю застойную сердечную недостаточность, было самое низкое значение TAPSE для этой группы животных, которое также упало между нижним эталонным лимитом и доверительным интервалом. У этой собаки была тяжелая трикрупидная клапанная регургитация, которая возникла на фоне хронической дегенеративной болезни атриовентрикулярного клапана (рис. 3а).

Диаграммы рассеивания  систолической экскурсии кольца трехсторчатого клапана (ТАПСЕ) у собак

Рисунок 3. Диаграммы рассеивания с 2,5 и 97,5 сантилями (сплошные линии) систолической экскурсии кольца трехсторчатого клапана (ТАПСЕ) (см) у собак, включенных в легкую (а), среднюю (б) и тяжелую (в) легочную гипертензию (ЛГ) групп в зависимости от веса (кг). Пунктирные линии определяют доверительные диапазоны. (a) Единственное животное в группе собак с легкой легочной гипертензией, которое имело застойную сердечную недостаточность, и наименьшее значение TAPSE (обозначено кружком). (c) Только 3 животных в группе собак с тяжелым течением легочной гипертензии (ЛГ) были свободны от признаков застойной сердечной недостаточности (обозначается пятиугольником). У собаки с самой высокой скоростью регургитации трикуспидального клапана (6,9 м/с) было самое низкое значение TAPSE (обозначено кружком).

Обсуждение полученных результатов

Это исследование показало, что измерение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) легко получить с помощью стандартной системы эхокардиографии и имеет адекватное согласование внутри- и между пациентами и иследователями. При применении к собакам с легочной гипертензией, заболеванием, которое может изменить функцию правого желудочка, значения TAPSE были значительно уменьшены по сравнению с контрольным диапазоном, установленным по группе здоровых собак. Более того, систолическая экскурсия плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) обычно ниже нижнего предела этого интервала у собак, включенных в тяжелую группу собак с легочной гипертензией.

Изменение в функции правого желудочка было идентифицировано как независимый отрицательный прогностический показатель в многочисленных исследованиях, в которых оценивались результаты пациентов с сердечной недостаточностью, вторичных относительно дилатационной кардиомиопатии или ишемической болезни сердца [26]. Напротив, относительно собак мало информации, потому что оценка систолической функции правого желудочка (RV) является сложной задачей. Было показано, что среди неинвазивных методов, которые были подтверждены на собаках, лучшим методом является закрытая радионуклидная вентрикулография, которая точно оценивает фракцию выброса правого желудочка и уровни его наполнения и опорожнения по сравнению с магнитно-резонансной томографией сердца, но этот метод является дорогостоящим и его доступность ограничена [27]. Что касается эхокардиографии, то проблемы оценки функции правого желудочка связаны по своей сути со сложной геометрией правого желудочка, сильно трабекулированной внутренней поверхностью с плохим эндокардиальным определением, анатомически раздельным приносящим и выносящим трактами, которые можно визуализировать только из отдельных проекций, а также зависимость нагрузки в сочетании с меньшей точностью большинства обычных эхокардиографических параметров по сравнению с инвазивными мерами [28]. Было показано, что изображение миокарда правого желудочка методом тканевого допплера (TDI) является удовлетворительным методом оценки систолической функции базальных сегментов правого желудочка, но эти измерения труднее получить, чем TAPSE, и технология доступна только на ограниченном числе ультразвуковых систем [29, 30]. Показатель индекса TEI, показанного на рис. I, индекс активности миокарда, был оценен у здоровых собак и у собак с правосердечными заболеванием, но потребность в двух разных эхокардиографических проекциях и, следовательно, 2 разные сердечные циклы увеличивает вариативность измерения [31, 32]. Кроме того, использование индекса Tei ограничено отсутствием изоволимических периодов в нормальном правом желудочке, а также псевдонормализацией индекса при увеличении давления в правом предсердии. Действительно, повышенное давление правого предсердия обусловливает сокращение времени изоволюмической релаксации, что приведет к уменьшению значения индекса Tei [33].

Наоборот, систолическую экскурсию плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) легко получить. В настоящем исследовании между наблюдательская ошибка была не высокой (Таблица 2). Этот вывод сопоставим с результатами исследований человека, в которых TAPSE был хорошо повторяемым и воспроизводимым [16, 34, 35]. У взрослых людей большинство исследований сообщают, что значение TAPSE более 1,5 см указывает на нормальную систолическую функцию правого желудочка [15, 16, 36]. Использование одного порогового значения TAPSE для различения нормальной и сниженной функции правого желудочка контрастирует с текущими рекомендациями, которые благоприятствуют использованию стандартных отклонений или базисных диапазонов, основанных на процентилях [37]. Кроме того, TAPSE представляет собой линейное измерение, значение которого увеличивается с размерами тела [35]. Поэтому использование единого эталонного диапазона, применимого ко всем собакам, невозможно. В этом исследовании использование квантильной регрессии для определения пределов эталонного диапазона позволило моделировать отношение конкретных процентилей (2,5 и 97,5% процентилей) зависимой переменной TAPSE с массой тела, а не просто оценивать вариацию среднего значения TAPSE. Этот метод учитывает, что некоторые процентили TAPSE могут быть в большей степени подвержены изменениям массы тела, чем другие процентили. Таким образом, он определяет с большей точностью нижние и верхние пределы доверительного интервала, а также является более устойчивым к выбросам, в частности, принимая во внимание небольшой размер контрольной группы [38].

TAPSE измеряет смещение кольцевого пространства клапана от его конечного диастолического положения к сердечной верхушке в систолу. Показано, что, как и продольные скорости миокарда правого желудочка, измеренные тканевой допплерографией (TDI) у собак и людей, амплитуда движения трикуспидального кольца вдоль длинной оси сердца является приемлемым показателем систолической функции [30, 39, 40]. Коррелирует с ориентацией глубокого мышечного слоя стенки правого желудочка, которая преимущественно параллельна продольной оси сердца [14] . Что еще более важно, TAPSE, как маркер систолической функции, был идентифицирован как соответствующий инструмент в прогностической стратификации пациентов с левосторонней и правосторонней сердечной недостаточностью [17, 20, 22, 26].

По сравнению с левым желудочком адаптация правого желудочка к увеличенной постнагрузке, как видно с помощью легочной гипертензией, является низкой [14]. В случае резкого увеличения легочного сосудистого сопротивления наблюдается линейное уменьшение объема инсульта при увеличении давления в легких [14]. Правостороння трехмерная гипертрофия возникает только при более сильном прогрессирующем увеличении послеродовой нагрузки, но обычно быстро следует дилатация желудочка и, в конечном счете, провал [41]. У взрослых людей с легочной гипертензией, TAPSE был очень чувствительным и специфическим показателем снижения функции правого желудочка, измеряемым индексом ударного объема [22]. В этом же исследовании более низкие значения TAPSE были связаны с более высоким сопротивлением в легочных сосудах, увеличенным размером правого предсердия и меньшими размерами левых сердечных камер. Более того, у невыживших были самые низкие значения TAPSE [22]. Эти результаты подтверждают гипотезу текущего исследования о том, что уменьшение значений TAPSE по мере увеличения степени тяжести легочной гипертензии и, что более важно, когда признаки правосторонней застойной сердечной недостаточности присутствуют, является маркером снижения систолической функции правого желудочка. На основании собак, оцененных в этом исследовании, следует отметить, что только животные, включенные в группу с тяжелой легочной гипертензией, имели значения TAPSE ниже контрольных пределов, тогда как на основе только TAPSE группы легочной гипертензии со слабой и средней степенью тяжести болезни были неотличимы от здоровой группы. Значения TAPSE ниже нижнего предела контрольного диапазона в группе тяжелой легочной гипертензии предполагают снижение систолического эффекта правого желудочка. Однако непосредственно систолическая функция не была измерена из-за инвазивности, стоимости и отсутствия доступности этих методов. Поэтому не может быть установлено, что систолическая дисфункция правого желудочка была единственным фактором, влияющим на низкие значения TAPSE у животных с высокой пиковой скоростью трикуспидальной регургитации. Действительно, есть примеры нормальной систолической функции правого желудочка при наличии сильной легочной гипертензии, например, у некоторых пациентов с аномалией Эйзенменгера. Однако эта ситуация, по-видимому, не имеет места, когда в случаях приобретенной легочной гипертензии [41]. Второе ограничение этого исследования заключается в том, что пиковая систолическая скорость трикупидальной регургитации, измеряемая доплеровской эхокардиографией, была использована для оценки правопредсерного и правожелудочкового градиента с использованием упрощенного Бернулли и затем определением 3 групп легочной гипертензии. Хотя эхокардиография признана надежным методом оценки давления в легочной артерии, гораздо предпочтительнее катетеризация сердца, которая редко используется в ветеринарной клинической практике [42, 43]. Недооценка допплеровского правопредсерного и правожелудочкового градиента может быть результатом слабого трикуспидального реактивного сигнала или чрезмерного угла между ультразвуковым лучом и направлением потока. Кроме того, упрощенное уравнение Бернулли не учитывает инерционную составляющую, входящую в полное уравнение. Оценка давление в правом предсердии не использовалось в этом исследовании для прогнозирования систолического легочного давления, поскольку методы аппроксимации давлений правого предсердия из эхокардиографических данных не были подтверждены у собак [23]. Третьим ограничением является гетерогенность исследуемой популяции. Большинство собак с легочной гипертензией имели эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов или дирофиляриоз, но были другие заболевания, которые включали дилатационную кардиомиопатию у 1 собаки и респираторные заболевания. Разнообразие болезней и их хроническое течение, возможно, повлияли на систолическую функцию правого сердца по-разному. Например, в то время как эндокардиоз атриовентрикулярных клапанов и дилатационная кардиомиопатия в основном считаются левосторонними сердечными заболеваниями, некоторые животные могли иметь снижение сократимости миокарда правого желудочка. Более того, из-за физиологического механизма внутрижелудочной взаимозависимости значения TAPSE могут быть дополнительно уменьшены при одновременном наличии дисфункции левого и правого желудочков [19]. У людей значения TAPSE могут уменьшаться при установлении изолированной систолической дисфункции левого желудочка [36]. Поэтому необходимы дополнительные исследования у собак, чтобы определить точный вклад систолической дисфункции левого сердца в функцию правого сердца и показатель TAPSE. Важность выравнивания курсора в M-режиме с продольным движением кольца трикуспидального клапана также должна быть подчеркнута при измерении TAPSE. Чрезмерное угловое отклонение курсора относительно смещения основания желудочков может привести к существенной недооценке TAPSE [28]. Наконец, контрольный интервал для TAPSE был установлен из небольшой популяции здоровых собак. Однако это число сопоставимо с большинством исследований собак, ранее разработанных для установления нормальных эхокардиографических размерных данных, которые обычно включали в среднем 30 собак [44]. Кроме того, контрольный диапазон, полученный из этой группы здоровых собак, может не подходить для точной количественной оценки показателя ТAPSE у животных с массой тела менее 3 кг и более 42 кг, поскольку собаки в этих диапазонах веса не были включены в контрольную группу. Экстраполяция линий для количественной оценки TAPSE у мелких и крупных собак может быть возможной, но остается гипотетической. Наконец, нельзя исключать, что у некоторых собак в контрольной группе была умеренная легочная гипертензия, если отсутствовала измеримая трикуспидральная регургитация. В заключение это исследование содержит информацию о нормальных значениях TAPSE у собак для количественной оценки в дополнение к качественной оценке правого желудочка и синдрома систолической его дисфункции в клинической практике (для определения индивидуальных измерений TAPSE предоставляется дополнительная онлайн-таблица TAPSE). В нем также описываются эффекты легочной гипертензии, оцениваемые по пиковой систолической скорости трикупидальной регургитации, по значениям TAPSE. Необходимо провести дополнительные исследования для подтверждения использования TAPSE в качестве маркера систолической функции правого желудочка, для проверки этого параметра по уже установленным методам и определения его роли в качестве прогностического показателя у собак с легочной гипертензией и правосторонней патологией сердца.

Благодарности.

Авторы очень благодарны д-ру Джеффри Кардинале, доктору философии за его вклад. Конфликт интересов: исследование было частично поддержано Фондом клуба охотничьих ретриверов.

Сноски

  1. Philips IE33, Philips Healthcare, Andover, Mass
  2. R, Version 2.12.1, The R Foundation for Statistics Computing, Vienna, Austria
  3. Всеобъемлющая сеть архивов R, cran.r-project.org

Литература

  1. Johnson L, Boon J, Orton EC. Clinical characteristics of 53 dogs with Doppler-derived evidence of pulmonary hypertension: 1992–1996. J Vet Intern Med 1999;13:440–447.
  2. Pyle RL, Abbott J, MacLean H. Pulmonary hypertension and cardiovascular sequelae in 54 dogs. Intern J Applied Res Vet Med 2004;2:99–109.
  3. Paige C, Abbott JA, Pyle RL. Systolic anterior motion of the mitral valve associated with right ventricular systolic hypertension in 9 dogs. J Vet Cardiol 2007;9:9–14.
  4. Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in dogs: Diagnosis and therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:623–641.
  5. Heikkila HP, Lappalainen AK, Day MJ, et al. Clinical, bronchoscopic, histopathologic, diagnostic imaging, and arterial oxygenation findings in West Highland White Terriers with idiopathic pulmonary fibrosis. J Vet Intern Med 2011;25:433–439.
  6. Atkinson KJ, Fine DM, Thombs LA, et al. Evaluation of pimobendan and N-terminal probrain natriuretic peptide in the treatment of pulmonary hypertension secondary to degenerative mitral valve disease in dogs. J Vet Intern Med 2009;23:1190–1196.
  7. Bach JF, Rozanski EA, MacGregor J, et al. Retrospective evaluation of sildenafil citrate as a therapy for pulmonary hypertension in dogs. J Vet Intern Med 2006;20:1132–1135.
  8. Schober KE, Baade H. Doppler echocardiographic prediction of pulmonary hypertension in West Highland White Terriers with chronic pulmonary disease. J Vet Intern Med 2006;20:912–920.
  9. Kellum HB, Stepien RL. Sildenafil citrate therapy in 22 dogs with pulmonary hypertension. J Vet Intern Med2007;21:1258–1264.
  10. Kellihan HB, MacKie BA, Stepien RL. NT-proBNP, NT-proANP and cTnI concentrations in dogs with pre-capillary pulmonary hypertension. J Vet Cardiol 2011;13:171–182.
  11. Serres FJ, Chetboul V, Tissier R, et al. Doppler echocardiography-derived evidence of pulmonary arterial hypertension in dogs with degenerative mitral valve disease: 86 cases (2001–2005). J Am Vet Med Assoc2006;229:1772–1778.
  12. Baumgartner C, Glaus TM. Acquired cardiac diseases in the dog: A retrospective analysis. Schweiz Arch Tierheilkd 2004;146:423–430.
  13. Rushmer RF, Crystal DK, Wagner C. The functional anatomy of ventricular contraction. Circ Res 1953;1:162–170.
  14. Haddad F, Hunt SA, Rosenthal DN, Murphy DJ. Right ventricular function in cardiovascular disease, part I: Anatomy, physiology, aging, and functional assessment of the right ventricle. Circulation 2008;117:1436–1448.
  15. Mertens LL, Friedberg MK. Imaging the right ventricle—Current state of the art. Nat Rev Cardiol 2010;7:551–563.
  16. Kaul S, Tei C, Hopkins JM, Shah PM. Assessment of right ventricular function using two-dimensional echocardiography. Am Heart J 1984;107:526–531.
  17. Ghio S, Recusani F, Klersy C, et al. Prognostic usefulness of the tricuspid annular plane systolic excursion in patients with congestive heart failure secondary to idiopathic or ischemic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol2000;85:837–842.
  18. Ueti OM, Camargo EE, Ueti Ade A, et al. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion: Comparison with radionuclide angiography. Heart 2002;88:244–248.
  19. López-Candales A, Dohl K, Rajagolapan N, et al. Defining normal variables of right ventricular size and function in pulmonary hypertension: An echocardiographic study. Postgrad Med J 2008;84:40–45.
  20. Dini FL, Conti U, Fontanive P, et al. Right ventricular dysfunction is a major predictor of outcome in patients with moderate to severe mitral regurgitation and left ventricular dysfunction. Am Heart J 2007;154:172–179.
  21. Kjaergaard J, Akkan D, Iversen KK, et al. Right ventricular dysfunction as an independent predictor of short- and long-term mortality in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2007;9:610–616.
  22. Forfia PR, Fisher MR, Mathai SC, et al. Tricuspid annular displacement predicts survival in pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:1034–1041.
  23. Kellihan HB, Stepien RL. Pulmonary hypertension in canine degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol2012;14:149–164.
  24. White CR, Seymour RS. Allometric scaling of mammalian metabolism. J Exp Biol 2005;208:1611–1619.
  25. Rosner B. Fundamentals of Biostatistics, 7th ed. Boston, MA: Brooks/Cole; 2010:568–571.
  26. Ghio S, Gavazzi A, Campana C, et al. Independent and additive prognostic value of right ventricular systolic function and pulmonary artery pressure in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001;37:183–188.
  27. Arrington K, Bright JM, Daniel GB. The use of gated radionuclide ventriculography as a noninvasive method of evaluating right ventricular function in dogs with experimentally-induced congestive heart failure. Vet Radiol Ultrasound 2001;42:62–69.
  28. Jurcut R, Giusca S, La Gerche A, et al. The echocardiographic assessment of the right ventricle: What to do in 2010? Eur J Echocardiogr 2010;11:81–96.
  29. Hori Y, Kano T, Hoshi F, Higuchi S. Relationship between tissue Doppler-derived RV systolic function and invasive hemodynamic measurements. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:H120–125.
  30. Chetboul V, Sampedrano CC, Gouni V, et al. Quantitative assessment of regional right ventricular myocardial velocities in awake dogs by Doppler tissue imaging: Repeatability, reproducibility, effect of body weight and breed, and comparison with left ventricular myocardial velocities. J Vet Intern Med 2005;19:837–844.
  31. Baumwart RD, Meurs KM, Bonagura JD. Tei index of myocardial performance applied to the right ventricle in normal dogs. J Vet Intern Med 2005;19:828–832.
  32. Teshima K, Asano K, Iwanaga K, et al. Evaluation of right ventricular Tei index (index of myocardial performance) in healthy dogs and dogs with tricuspid regurgitation. J Vet Med Sci 2006;68:1307–1313.
  33. Yoshifuku S, Otsuji Y, Yoshifuku S, et al. Pseudonormalized Doppler total ejection isovolume (Tei) index in patients with right ventricular acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;5:527–531.
  34. Koestenberger M, Ravekes W, Everett AD, et al. Right ventricular function in infants, children and adolescents: Reference values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 640 healthy patients and calculation of z score values. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:715–719.
  35. Nunez-Gil IJ, Rubio MD, Carton AJ, et al. Determination of normalized values of the tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE) in 405 Spanish children and adolescents. Rev Esp Cardiol 2011;64:675–680.
  36. Lopez-Candales A, Rajagopalan N, Saxena N, et al. Right ventricular systolic function is not the sole determinant of tricuspid annular motion. Am J Cardiol 2006;98:973–977.
  37. Henny J, Petitclerc C, Fuentes-Arderiu X, et al. Need for revisiting the concept of reference values. Clin Chem Lab Med 2000;38:589–595.
  38. Koenker R, Hallock K. Quantile regression: An introduction. J Econom Perspect 2001;15:143–156.
  39. Kukulski T, Hubbert L, Arnold M, et al. Normal regional right ventricular function and its change with age: A Doppler myocardial imaging study. J Am Soc Echocardiogr 2000;13:194–204.
  40. Serres F, Chetboul V, Gouni V, et al. Diagnostic value of echo-Doppler and tissue Doppler imaging in dogs with pulmonary arterial hypertension. J Vet Intern Med 2007;21:1280–1289.
  41. Chin KM, Kim NHS, Rubin LJ. The right ventricle in pulmonary hypertension. Coron Artery Dis 2005;16:13–18.
  42. Yock PG, Popp RL. Non-invasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984;70:657–662.
  43. Rudski LG, Lai WW, Afilado J, et al. Guidelinesfor the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685–713.
  44. Hall D, Cornell CC, Crawford S, Brown DJ. Meta-analysis of normal canine echocardiographic dimensional data using ratio indices. J Vet Cardiol 2008;10:11–23.

^Наверх

Полезно знать