Септический перитонит у кошек и собак (этиология, патогенез, диагностика и терапия)

Этиология

Спонтанный септический перитонит у кошек и собак обычно возникает в результате перфорации ЖКТ или некроза, вызванного неоплазией, изъязвлением, инвагинацией, инородными предметами или расхождением швов. Септический перитонит у собак и кошек может также развиваться после огнестрельного ранения, операции или гематогенного распространения из какоголибо другого места.

Симптомы

Если перитонит у собак и кошек развивается вторично из-за расхождения швов, клинически это проявляется через 3-6 дней после операции. Высока вероятность расхождения швов у собак с двумя или более показателями из следующих: сывороточный альбумин менее 2.5 г/дл, инородное тело кишечника, предоперационный перитонит. Собаки с септическим перитонитом обычно угнетены, наблюдается лихорадка, рвота и может быть болезненный живот (если животное не слишком угнетено, чтобы показать этот симптом).

Количество выпота в брюшной полости от небольшого до умеренного. Симптомы обычно быстро прогрессируют до септического шока (синдром системного воспалительного ответа). Тем не менее, у некоторых животных с септическим перитонитом может проявляться рвота, небольшая лихорадка, обильный объем жидкости в брюшной полости; они могут чувствовать себя относительно нормально в течение нескольких дней и дольше. У кошек могут отсутствовать признаки болезненности живота и наблюдаться брадикардия.

Диагностика

У большинства животных с септическим перитонитом жидкости в брюшной полости мало, ее невозможно обнаружить при физикальном обследовании, но она может подчеркивать серозные детали на радиограмме (как у животных с недостатком жира). УЗИ - чувствительный метод для обнаружения небольшого количества свободной жидкости.

Свободный газ в брюшной полости, не связанный с предшествующей операцией, ясно указывает на перфорацию ЖКТ, либо на наличие газообразующих бактерий.

С помощью УЗИ можно обнаружить объемные образования (опухоли), из-за которых происходит утечка содержимого ЖКТ. Часто наблюдается нейтрофилия, но неспецифична для собак и кошек с септическим перитонитом. Если есть жидкость в животе или есть подозрение на септический перитонит, показан абдоминоцентез. Полученная жидкость должна быть направлена на цитологию и посев. Под контролем УЗИ можно получить образец свободной жидкости, даже если её совсем мало.

Наличие бактерий (особенно фагоцитированных лейкоцитами) или фекалий в абдоминальной жидкости говорят о септическом перитоните. Тем не менее, фекалии и бактерии часто не видны, не смотря на тяжелую инфекцию. Предшествующая антибактериальная терапия может подавить количество бактерий и процент нейтрофилов с признаками дегенеративных изменений.

Тем более, что слабые дегенеративные изменения характерны для послеоперационного периода. Еще более важно, что почти невозможно отличить септический перитонит от стерильного панкреатита, не прибегая к диагностической лапаротомии. Оба заболевания вызывают ССВО, а УЗИ не очень чувствительный метод для диагностики панкреатита. Уровень лактата в выпоте не показателен для дифференцирования септического выпота от асептического.

Дегенеративные нейтрофилы говорят о септическом перитоните, но при тяжелом стерильном панкреатите могут развиваться аналогичные изменения. К сожалению, при сильном подозрении на септический перитонит врач не может ждать результатов посева абдоминальной жидкости. При этом, определение иммунореактивности панкреатической липазы является неточным для диагностики, особенно, в виду того, что панкреатит у собак может развиваться вторично, если кишечник перфорирован вблизи поджелудочной железы. В связи с этим, врач должен предупредить владельцев о том, что может не оказаться необходимости в диагностической лапаротомии, но нет другого более быстрого и достоверного способа диагностики.

Лечение собак и кошек с септическим перитонитом

Спонтанный септический перитонит обычно возникает у животных с утечкой содержимого из ЖКТ. Диагностическая лапаротомия должна быть проведена, как только животное будет стабильно. Желательно перед анестезией сделать ОКА и БХ крови, анализ мочи; тем не менее, операцию не стоит откладывать, даже если анализы еще не готовы. Во время операции необходимо тщательно осмотреть желудок и кишечник на предмет наличия дефектов. Берут биопсию тканей вокруг места перфорации для исключения неоплазии или ВЗК (IBD). После ушивания дефекта проводят повторный лаваж брюшной полости большим количеством физиологического раствора для удаления дебриса и бактерий. С помощью дренажа и катетера для перитонеального диализа невозможно обеспечить адекватный лаваж брюшной полости, за исключением легких случаев. Спайки быстро образуются повторно, поэтому их разделяют, только если это необходимо для осмотра кишечника.

Резекцию проводят только в случае некроза кишечника. Иногда кишечник удаляют без необходимости, только из-за наличия спаек, что приводит к развитию синдрома короткого кишечника, смертность при котором довольно высока.

При значительной контаминации брюшной полости может понадобиться продолжительное дренирование. Катетеры Пенроуза обычно не подходят для этой цели. Можно сделать открытый абдоминальный дренаж, но это требует много времени и очень трудоемко. Для ушивания брюшной стенки используют нерассасывающийся шовный материал, за исключением отверстий в 6-8 см длинной. Такие отверстия закрывают стерильным абсорбирующим материалом (стерильные салфетки, закрепленные с помощью стерильной гипсовой повязки и стерильной марли), меняют по мере необходимости, как правило, 2 - 4 раза в день.

Иногда замена требуется только один раз в день. Во время смены повязки необходимо в стерильных перчатках обследовать отверстие, чтобы удостовериться, что сальник и кишечник не заблокировали его. Повязку регулярно меняют до тех пор, пока не уменьшится выпот и большинство или все контаминированное содержимое не выйдет. Затем проводят вторую операцию по ушиванию отверстия. Отверстие иногда закрывается спонтанно. Во время второй операции необходимо взять материал для повторного посева. В качестве альтернативы, после операции с успехом использовались закрытые аспирационные дренажи, а некоторые врачи рекомендуют в таких случаях ушивать брюшную стенку без дренажей.

Системная антимикробная терапия должна включать в себя парентеральные антибиотики широкого спектра действия. Сочетание бета-лактамов (тикарцилин с клавулоновой кислотой) и метронидазола с аминогликозидами (амикацин) - обычно хороший выбор. Энрофлоксацин может заменить аминогликозиды, но его надо вводить в течение 30-40 минут в растворенном виде. Аминогликозиды и фторхинолоны - дозозависимые препараты; введение полной суточной дозы за один раз безопаснее и также или более эффективно, чем введение меньших доз 2 - 3 раза в день. Цефоксин (30 мг/кг каждые 6 - 8 часов) и меропенем (24 мг/кг 1 раз в день) - другие бета-лактамы, которые можно использовать. Жидкостная и электролитная поддержка помогают предотвратить нефротоксичность аминогликозидов. Может наблюдаться гипоальбуминемия, особенно, если установлен открытый абдоминальный дренаж. Если проявляется ДВС-синдром, показано переливание свежезамороженнй плазмы для восполнения антитромбина 3 и других факторов свертывания крови. Переливание продолжают пока концентрация АТ-3, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время не придут в норму или значительно не улучшатся. Также можно применять гепарин; низкомолекулярный гепарин, по всей видимости, более эффективен, чем нефракционированный.

Прогноз септического перитонита у собак и кошек

Прогноз зависит от причины истечения (перфорация может быть вызвана злокачественными образованиями) и состояния животного на момент постановки диагноза. ССВО ухудшает прогноз.