Визуальные методы диагностики печени у собак и кошек

Общие сведения

Последние 10 лет были отмечены довольно высокими темпами роста достижений в сфере методов визуальной диагностики печени у собак и кошек . Основные достижения касаются ультразвуковой диагностики, радиосцинтиграфии, компьютерной томографии и MP-томографии. К сожалению, большинство ветеринарных врачей ограничены в возможностях и могут пользоваться лишь ультразвуковым и рентгенографическим оборудованием, но им интересно будет узнать о преимуществах новейших способов визуализации печени у мелких домашних животных.

Обзорное рентгенографическое исследование печени у кошек и собак

Для четкого определения размеров печени обзорная рентгенография все еще остается наиболее надежным методом визуализации у кошек и собак. Размер печени определяется соотношением с осью желудка, по выходу печени за пределы реберной дуги, а также по толщине печени между стенкой желудка и диафрагмой. Ось желудка - это линия, проведенная между центром дна желудка (дорсальный-, краниальный- и левосторонний аспект желудка) и центром полости привратника (вентральный-, каудальный- и правосторонний аспект желудка).

В норме ось желудка в латеральной проекции - это линия, которая лежит в пределах угла, который образован линией, перпендикулярной позвоночнику, и линией, параллельной ребрам. В вентро-дорсальной проекции ось желудка у собак и кошек в норме перпендикулярна позвоночнику.

Если печень уменьшена, то пилорус будет располагаться ближе к диафрагме, изменяя ось на более вертикальную (или даже с краниальным наклоном) в латеральной проекции и отклоняясь с пилорусом более краниально, чем дно желудка в вентро-дорсальной проекции. В большинстве случаев печень с отсутствием патологий не выходит за пределы реберной дуги. Субъективная виальная оценка толщины печени в норме в латеральной проекции должна согласовываться с результатами рентгенографического исследования.

Возможности визуальных методов исследования желчного пузыря и желчных протоков у собак и кошек при помощи обзорной рентгенографии ограничены их разной рентгеноконтрастностью. Случайный выход газа из двенадцатиперстной кишки или инфицирование микроорганизмами, вырабатывающими газ, может ослабить затененность желчного пузыря и желчных протоков. Наоборот, усилить затененность желчного пузыря и желчных протоков может минерализация. В редких случаях возможна визуализация камней у собак и кошек(холелитиаз или холидохолитиаз).

Ультразвуковое визуальное исследование печени у собак и кошек

Применение ультразвукового метода до сих пор является наиболее оптимальным способом для оценки внутренних структур и поверхностной текстуры печени.

Ультразвуковое оборудование приемлемого качества может быть достаточно доступным, и при наличии соответствующей подготовки и навыков ветеринарный врач сможет определить локализацию печени в брюшной полости и идентифицировать многие нарушения.

Большая часть печени может быть визуализирована методами исследования через акустическое окно непосредственно за мечевидным отростком. Для получения качественного изображения может понадобиться надавливание при краниальном перемещении датчика из парамечевидного и подреберного доступа. Те участки печени, которые нельзя визуализировать через данный доступ, обычно можно увидеть при межреберном, подреберном или парамечевидном доступе. У большинства собак для визуализации участка печени, находящегося краниальнее правой почки, необходимо использовать акустическое окно в межреберном пространстве. При использовании датчика в межреберном пространстве следует избегать излишнего давления как на ребра, так и межреберное пространство, поскольку это вызовет у животного дискомфорт и может привести к его сопротивлению.

В норме паренхима печени при ультразвуковом сканировании имеет крупнозернистую текстуру по всей глубине, которая лучше всего описывается как «гомогенно гетерогенная». Если сравнивать эхогенность печеночной паренхимы с эхогенностью паренхимы селезенки и почек, то эхогенность печени будет примерно посередине, будучи гипоэхогенной по сравнению с селезенкой и гиперэхогенной в сравнении с корковым веществом почки. У кошек провести сравнение эхогенности структуры печени с селезенкой визуальными методами диагностики сложно, особенно у животных с ожирением. У кошек наиболее удачной сравнительной структурой для оценки эхогенности печени выступает жировая ткань серповидной связки, которая является гиперэхогенной по сравнению с паренхимой печени. Деление печени у здорового животного на отдельные доли по фиссурам не представляется возможным за исключением тех случаев, когда имеет место выпот в брюшную полость. Границы печени обычно гладкие, с острыми краями.

Печеночная и воротная вены анэхогенны, имеют округлую форму в поперечной проекции. Однако поворот датчика на 90° растягивает сосуды, которые становятся похожи на сужающиеся и разветвляющиеся трубки. Воротные вены можно отличить визальными методасми диагностики от печеночных вен благодаря тому, что у них более толстые, гиперэхогенные стенки. Стенки печеночных вен сливаются с прилегающей паренхимой печени, и поэтому они неразличимы. Поперечная борозда (ворота печени - porta hepatis) окружена гиперэхогенным ободком из жировой и соединительной тканей. В норме артерии печени и внутрипеченочные желчные протоки при ультразвуковом сканировании обнаружить не удается.

Желчный пузырь в норме располагается правее срединной линии живота, он анэхогенен, округлой или продолговатой формы. Стенка желчного пузыря выглядит, как тонкий гиперэхогенный ободок, или вовсе не обнаруживается. Вследствие акустического усиления (вследствие искажений при передаче УЗсигнала) передаваемые на изображении структуры, находящиеся ближе к желчному пузырю, выглядят, как гиперэхогенные области, по сравнению с примыкающей паренхимой. Обычно в просвете желчного пузыря находятся эхогенные остатки органических веществ (застоявшаяся желчь), и этому явлению не принято придавать клинического значения. У животного с анорексией в течение одного или двух предыдущих суток абсолютно нормально будет увидеть при визуальном исследовании увеличение объема желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование при гепатопатиях

Патологию печени можно выявить при помощи ультразвука лишь в том случае, если она ведет к изменениям размера, очертаний, границ или эхогенности печени.

Изменения размера печени, выявляемые методами визуальной диагностики, как правило, выявляют лишь в случаях значительного увеличения печени. Неестественно малые размеры печени обычно наблюдаются, когда не удается обнаружить этот орган при использовании обычных акустических окон.

Дифференциальным диагнозом при уменьшении размеров печени может быть гипоплазия (возникшая на фоне врожденного портосистемного шунта), цирроз или же вариант нормы. Другой причиной для сложности обнаружения печени может быть наличие диафрагмальной грыжи; однако, нужно быть предельно внимательным, чтобы при исследовании не допустить ошибку, приняв за грыжу зеркальное изображение-артефакт, возникающее при сканировании изгиба диафрагмы. Наличие генерализованной гепатомегалии признается, когда значительная часть печени выходит за пределы реберной дуги, а ее края имеют округлую форму.

Наличие изменений в форме и визуальных границах печени являются важными признаками заболевания печени при проведении ультразвукового исследования. Эти изменения могут быть незначительны и едва заметны. Однако часто они являются единственным признаком патологии в тех случаях, когда диффузные или очаговые поражения паренхимы печени не повлияли на ее эхогенность. Иногда изменения в форме и границах печени можно заметить лишь благодаря визуальному искажению ее нормальных структур:

смещению сосудов, желчного пузыря или желчного протока;
появлению неровностей на обычно четком контуре печени и ее острых краях.

Изменения эхогенности печени могут быть очаговыми или диффузными. Очаговые поражения заметить значительно легче, чем диффузные, при условии, что они значительно отличаются по эхогенности от соседних тканей и имеют достаточно крупные размеры. Диффузное поражение зачастую не будет обнаружено методами визуализации в случае незначительного изменения эхогенности паренхимы у крупных собак при использовании низкочастотного ультразвукового датчика или в том случае, когда обследование проводится в спешке, когда нет возможности провести подробное исследование. Проблему разной эхогенности и визуализации небольших поражений можно решить с использованием более высокочастотных ультразвуковых датчиков. Важной деталью с точки зрения визуальной диагностики и прогнозирования является локализация и количество поражений у собак и кошек. Одноединственное поражение, обнаруженное в печени у старых собак, зачастую является доброкачественным образованием. Обнаружение множественных поражений по всей паренхиме печени (рис. ) указывает на менее благоприятный дифференциальный диагноз и ограничивает возможности хирургического вмешательства. Множественные поражения могут предполагать наличие нескольких патологических процессов. В табл. перечислены дифференциальные диагнозы для часто встречающихся очаговых поражений печени.

Распространенные изменения эхогенности печени обычно подразумевают наличие диффузного инфильтративного процесса. В табл. представлены дифференциальные диагнозы наиболее частых диффузных заболеваний печени. Эти патологии могут создавать картину как диффузной гиперэхогенности, так и диффузной гипоэхогенности всей паренхимы печени.

Диффузные изменения в эхогенности печени при проведении визуализации инструментальными методами исследования могут считаться надежными только в крайних случаях; при этом эхогенность селезенки и коркового вещества почки должна быть в норме в целях точности сравнения.

Дело усложняется еще и тем, что некоторые диффузные гепатопатии, такие как лимфома, инфекционный перитонит кошек, холангиогепатит, могут вообще не влиять на эхогенность печени. Диффузная гепатопатия, сопровождающаяся увеличением эхогенности паренхимы печени, выявляется значительно проще, чем гепатопатия, которая приводит к гипоэхогенности паренхимы.

Частично это связано с диффузным усилением акустического затенения (уменьшение яркости изображения с увеличением глубины проникновения ультразвукового сигнала), что часто происходит при многих заболеваниях, вызывающих появление гиперэхогенности печени. В подобных случаях паренхима печени будет более светлой на изображении, если находится ближе к датчику, и более темной, если отдельные участки печени удалены от него. Диффузная инфильтрация печени липидами, возникающая в результате сахарного диабета или липидоза печени у кошек (рис. ), либо гликоген, появляющийся при стероидных гепатопатиях (эндогенных и ятрогенных), - все это делает печень гиперэхогенной и акустически плотной по сравнению с нормой. У кошек при ожирении липиды накапливаются в вакуолях гепатоцитов и синусоидальных клеток. Это приводит к тому, что печень становится гиперэхогенной в сравнении с жировой тканью серповидной связки, хотя и менее эхогенной и менее акустически плотной, чем при липидозе печени.

Рис. Ультразвуковой метод визуальной диагностики печени у собак.

Множественные новообразования печени различной эхогенности, выявленные у 12-летней стерилизованной суки золотистого ретривера и являющиеся следствием метастатической аденокарциномы кишечника

Список дифференциальных диагнозов при наиболее частых фокальных поражениях печени

Гиперэхогенная структура
Гипоэхогенная структура
Различной эхогенности
Метастатическая неоплазия
Узловая гиперплазия
Дистрофическая минерализация
Скопление газа в паренхиме
Локальная инфильтрация жировой тканью
Метастатическая неоплазия
Узловая гиперплазия
Первичная неоплазия
Абсцесс
Киста (анэхогенная)
Метастатическая неоплазия
Узловая гиперплазия
Первичная неоплазия

Список дифференциальных диагнозов наиболее часто встречающихся диффузных поражений печени

Гиперэхогенная структура
Изоэхогенная структура
Гипоэхогенная структура
Стероидная гепатопатия (у собак)
Липидоз печени (у кошек)
Цирроз/фиброз
Лимфосаркома
Жир (при сахарном диабете)
Адипозная ткань (у кошек является нормой)
Норма
Лимфосаркома
Холангит
Инфекционный перитонит кошек
Гепатит
Холангит
Лимфосаркома
Застойные явления

При проведении визуализации методом ультразвукового исследования важно помнить о том, что проявления злокачественных и доброкачественных изменений паренхимы печени могут быть очень похожи, нередко даже идентичны. Поэтому для установления этиологии заболевания требуется цитологическое или гистологическое исследование. С помощью тонкоигольной аспирационной биопсии и толстоигольной биопсии, проводимых под контролем ультразвука можно получить образец ткани для цитологического исследования и гистопатологической оценки.

^Наверх