Современные принципы терапии собак, кошек и других мелких животных с застойной сердечной недостаточностью (ХСН)
В настоящее время принцип терапии мелких домашних животных с застойной сердечной недостаточностью (ХСН), обусловленной дегенерацией (эндокардиозом) митрального клапана или необструктивными формами кардиомиопатии, основывается на комбинированном использовании мочегонных, сосудорасширяющих (ингибиторов АПФ) и пимобендана (ветмедина). Медикаментозная терапия должна основываться на индивидуальном подходе для того, чтобы оптимизировать общее состояние каждого конкретного пациента с застойной ХСН. Вследствие того, что нет возможности полного выздоровления при указанных болезнях, в настоящее время целью терапии является обеспечение компенсации синдрома ХСН, поддержание или улучшение качества жизни пациента, а также повышение его выживаемости.
Использование пимобендана у кардиологически больных мелких домашних животных
Пимобендан (Ветмедин) является современным лекарством кардиологического профиля для собак и кошек со спектром свойств, позитивными в отношении коррекции синдрома ХСН. Данное лекарственное средство лучше всего классифицируется как инодилататор. Его механизм действия связан с метаболизмом кальция (ингибирование фермента фосфодиэстеразы III типа), что позволяет увеличить сократимость миокарда (положительный инотроп) на фоне расширения коронарных, легочных, периферических артериальных и венозных сосудов (вазодилатация). Благодаря этим эффектам значительно увеличивается сердечный выброс и улучшается кровообращение.
Пимобендан является очень безопасным и хорошо переносимым препаратом у кошек и собак как в моно режиме, так и в составе комбинированной терапии с диуретиками и вазодилататорами из группы ингибиторов АПФ. Ранние гипотезы о увеличении риска возникновения у мелких домашних животных желудочковой аритмии и прогрессирования дегенеративной болезни митрального клапана не подтвердились в широкомасштабных доклинических и клинических испытаниях. В медицинских кардиологических исследованиях пимобендан оказался неэффективным. Поэтому данный фармакологический препарат применятся только ветеринарными кардиологами.
Препарат продемонстрировал замечательную способность быстро уменьшать симптомы застойной ХСН и улучшать выживаемость и качество жизни для большинства мелких домашних животных, больных ХСН. Его положительный инотропный и сосудорасширяющий эффект являются полезными в поддержании (в некоторых случаях даже улучшения) почечного кровотока и функции почек у кардиологических больных мелких животных при осложнении ХСН почечной недостаточностью.
Комбинированное использование пимобендана с мочегонными средствами и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента является базисом для лечения собак с ХСН любой этиологии (кардиомиопатии и приобретенные вследствие эндокардиоза пороки сердца). Ветмедин рекомедуется назначать всегда при развитии застойной сердечной недостаточности. Доза пимобендана для собак 0,25 мг/кг перорально каждые 12 часов. В некоторых случаях можно использовать препарат каждые 8 часов.
Использование пимобендана у кошек с застойной сердечной недостаточностью, вызванной дилатационной, рестриктивной, неклассифицированными кардиомиопатиями и необструктивными формами ГКМП, также является безопасным, хорошо переносится и является высокоэффективным методом терапии. Дозы пимобендана для кошек 0,25 мг/кг перорально каждые 12 часов. Форма выпуска Ветмедина (Vetmedin®) таблетки по 1,25 мг, 2,5 мг, 5,0 и 10,0 мг.
Целесообразность использования ингибиторов АПФ (ангитензинпревращающиего фермента) при сердечной недостаточности (ХСН) у собак и кошек
Эффективность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента хорошо изучена у собак и кошек с синдромом ХСН разной природы. Препараты данной группы улучшают выживаемость и улучшают качество жизни мелких домашних животных при болезнях сердечно-сосудистой системы. На основании клинических и экспериментальных данных препараты этой группы были предложены для лечения кошек и собак при развитии ХСН, обусловленной кардиомиопатиями и пороками сердца. см. ДКМП.
При развитии выраженных симптомов ХСН использование препаратов этой группы является обязательным. Однако, относительно целесообразности использования ингибиторов АПФ на ранних стадиях ХСН в научной ветеринарной литературе нет единого мнения. Мы, основываясь на своих наблюдениях, считаем, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента должны назначаться на самых ранних этапах развития сердечной недостаточности.
Практические основы применения ингибиторов АПФ
Терапия сосудорасширяющими препаратами, в частности ингибиторами АПФ показана во всех случаях развития ХСН у кошек и собак. Однако, их использование у бессимптомных пациентов с кардиопатологией ставится под сомнение. Тем не менее, если у животного имеется левостороннее сердечное расширение (особенно увеличение тени левого предсердия на рентгенограмме), необходимо начинать лечение с препаратов группы ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента.
Терапевтические эффекты сосудорасширяющих средств из группы иАПФ не изучены широко у кошек. Их использование имеет некоторую выгоду в терапии кошек, у которых развилась сердечная недостаточность. Целесообразность использование препаратов этой группы остается под вопросом у кошек с бессимптомными формами кардимиопатии.
Какой препарат лучше - эналаприл или беназеприл?
Беназеприл гидролизуют в печени до беназеприлата. Эналаприл преобразуется в печени до эналаприлата. Оба вещества беназеприлат и эналаприлат ингибируют активность ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) уменьшая превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II. Снижение концентрации ангиотензина-II приводит к расширению сосудов и снижает продукцию альдостерона в надпочечниках. Общие эффекты ингибиторов АПФ включают снижение системного артериального давления и снижение сопротивления сосудов кровотоку, что выгодно для увеличения сердечного выброса и снижение нагрузки на миокард у больных с застойной сердечной недостаточностью с отеками и выпотами.
Ингибиторы АПФ также оказывают благотворное воздействие при хронической почечной недостаточности (ХПН). Ингибиторы АПФ уменьшает внутриклубочковую гипертонию вследствие сосудорасширяющего действия на постгломерулярные артериолы. Это приводит к сохранению клубочковой функции и снижения потерь белка в моче. Исследования, проведенные в кошек с хронической почечной недостаточностью, показали, что беназеприл приводит к уменьшению системного артериального давления и клубочкового капиллярного давления при увеличении почечного плазмотока и скорости клубочковой фильтрации.
Беназеприлат метаболизируется одинаково с помощью обоих путей: как почечного, так и печеночного. Эналаприлат выводится из организма в первую очередь (95%) с помощью почек и почечная недостаточность может повлиять на скорость его экскреции.
Потенциальные лекарственные взаимодействия включают увеличение гипотензивных эффектов при сочетании с диуретиками; гиперкалиемия у пациентов, получающих диету с повышенным содержанием калия (почечные диеты), при пероральном использовании препаратов калия и спиронолактона. Одновременное использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) может снизить антигипертензивные или положительные гемодинамические эффекты ингибиторов АПФ и может увеличить риск развития почечной недостаточности.
Побочные эффекты могут включать анорексию, рвоту, диарею, слабость, гипотензию, нарушение функции почек и гиперкалиемию. Ингибиторы АПФ в редчайших случаях вызывают сухой кашель, который, как правило, наблюдается у людей. У мелких животных ингибиторы АПФ замечательно переносятся и кашель не вызывают.
Практические основы применения беназеприла и эналаприла. Оба препарата имеют равную эффективность у больных животных с синдромом ХСН. У собак, оба препарата одинаково эффективно подавляют активность АПФ в течение 12 часов, что соответственно требует использовать эналаприл и беназеприл 2 раза в стуки. У кошек оба препарата имеют большее время полувыведения. Поэтому у них возможно назначение 1 раз в сутки. В настоящее время отсутствуют доказательства того, что ингибиторы АПФ приводят к регрессу патологической гипертрофии миокарда у кошек.
Беназеприл в меньшей степени зависит от почечного пути выведения из организма, но он имеет такое же воздействие, по сравнению с эналаприлом, на гемодинамику. Беназеприл не имеет существенных преимуществ, по сравнению с эналаприлом, при использовании у животных с почечной недостаточностью.
Оба препарата, без сомнения, безопасны и обладают сравнительно однотипными побочными эффектами. Клинические исследования по лечению собак с ХСН эналаприлом показали, что имеется существенный запас прочности повышения дозы без возрастания существенной почечной токсичности. Длительное применение эналаприла не оказывает существенного влияния на показатели функции почек у собак с компенсированной митральной недостаточностью. Кошкам эналаприл и беназеприл назначают в дозах 0,25-0,5 мг/кг перорально один раз в день; собакам – по 0,5 мг/кг перорально дважды в день. Оба лекарства можно приобрести в обычной человеческой аптеке. В продаже имеются таблетки беназеприла гидрохлорида по 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг и эналаприла малеата по 2,5 мг, 5 мг, 10 мг и 20 мг.
Как правильно использовать мочегонные средства в качестве поддерживающей терапии при компенсированной ХСН и при развитии отека легких и / или гидроторакса?
Терапия мочегонными препаратами должна быть начата только тогда, когда у пациента возникает задержка жидкости вследствие застойной сердечной недостаточности (т.е. отека легких, асцита или гидроторакса, периферические отеки). Аускультативно не возможно со 100% эффективностью отдифференцировать отек легких от гидроторакса (или плеврита). Необходима верификация методами визуальной диагностики – томография, рентгенография, ультракардиосонография.
Петлевые мочегонные препараты (салуретики) является лекарствами первого выбора для профилактики и контроля отека легких или выпота в полости тела, так как активность этих препаратов обеспечивает максимально эффективный стартовый диурез. Цель терапии мочегонными препаратами заключается в обеспечении достаточной диуретической активности для устранения или минимизации отеков и выпота, а также улучшить или сохранить дыхательную функцию на достаточном уровне. В то же время следует избегать использования высоких доз, что может создать другие проблемы, такие как снижение сердечного выброса, дегидратация, электролитный дисбаланс и усиление кардиогенной кахексии.
Эти препараты должны использоваться с осторожностью у пациентов с уже существующими заболеваниями почек и нарушениями электролитного или водного баланса. При использовании салуретиков необходим тщательный контроль значений статуса гидратации, почечных и электролитных показателей. Снижение дозы препаратов или прекращение их применения требуется при прогрессирующей азотемии. В ветеринарии используется два высокоэффективных петлевых диуретика - фуросемид и торасемид.
Фуросемид (лазикс)
Фуросемид является петлевым диуретиком (салуретиком). Он уменьшает всасывание электролитов в дистальных канальцах почек, вызывающих почечную экскрецию воды, натрия, калия, хлорида, кальция, магния, водорода, аммония и бикарбоната. Экскреция натрия является более значимой по сравнению с калием. У собак гипонатриемия вызывает более значимые клинические жалобы, чем гипокалиемия. У кошек на фоне применения фуросемида также происходит значительная потеря калия, поэтому гипокалиемия может осложнить течение болезни.
Биодоступность при приеме внутрь составляет примерно (77%) с пиковой активностью в течение 1-2 ч после перорального приема препарата. Результаты внутривенного назначения петлевых диуретиков: начало действия в течение 5, пиковый эффект - примерно через 30 минут. Назначение фуросемида внутримышечно обеспечивает мочегонный эффект в течение 30 минут.
Наиболее важные лекарственные взаимодействия могут включать гипотонию при сочетании с ингибиторами АПФ, повышение уровня в сыворотке крови дигоксина и усиления эффектов теофиллина.
Фуросемид выпускается в виде таблеток различных фирм, перорального раствора и инъекционных форм.
Лечение острой сердечной недостаточности с отеком легких.
Собакам фуросемид используют в дозе 4 - 8 мг / кг внутривенно или внутримышечно каждые 1-2 часа, пока не уменьшится частота дыхательных движений и одышка. Альтернативное лечение фуросемидом с использованием клиренса креатинина (CRI) из расчета 0,66 мг/кг/час дает больший диурез, натрийурез и меньшую потерю калия.
Лечение хронической сердечной недостаточности (в сочетании с ингибиторами АПФ и пимобенданом).
Диапазон доз фуросемида, назначаемого при хронической сердечной недостаточности, составляет 1-4 мг/кг перорально. Кратность использования фуросемида в диапазоне от одного раза в день при легких случаях сердечной недостаточности до 3 раз в сутки при более тяжелых формах патологии. Дозы фуросемида и кратность его использования следует титровать для осуществления терапии каждого конкретного пациента. Необходимо использовать минимально возможную дозу фуросемида для конроля отечного синдрома или выпота (асцита и гидроторакса).
Привыкание к фуросемиду может развиваться у больных собак и кошек с хронической сердечной недостаточностью, что весьма трудно отличить от прогрессирования болезни. Резистентность к фуросемиду может быть вызвана плохой мотивацией владельца или недоверием к врачу (так называемая псевдорезистентность), сниженной абсорбции лекарственных средств из желудочно-кишечного тракта (особенно при правожелудочковой сердечной недостаточности с асцитом) или развитием преренальной почечной недостаточности. Вследствие указанных факторов снижается мочегонный эффект. Если при назначении фуросемида не происходит увеличения диуреза, снижения симптомов сердечной недостаточности, то следует использовать другие препараты из группы салуретиков, например торасемид.
Торасемид (Трифас, Демадекс, Диувер)
Торасемид более современный петлевой диуретик. По сравнению с фуросемидом, его эффективность примерно в 10 раз более высокая и его мочегонный эффект сохраняется в течение более продолжительного периода. Торасемид не вызывает настолько выраженную экскрецию калия, по сравнению с фуросемидом. Торасемид был апробирован у собак и является весьма эффективным для лечения застойной сердечной недостаточности, особенно у пациентов, у которых развилась невосприимчивость к диуретическому эффекту фуросемида. Ряд исследований показывают, что диуретическая резистентность не характерна для торасемида, по сравнению с фуросемидом, на фоне которого, как известно, развивается устойчивость у ряда больных ХСН собак.
Биодоступность у собак при приеме внутрь составляет от 80 до 100%. Мочегонное действие начинается в течение одного часа, достигает максимума через 2 часа и сохраняется в течение примерно 12 часов.
Начальная доза торасемида составляет 10% от рекомендуемой дозы фуросемида (фуросемид по 2 мг/кг перорально дважды в день, торасемид по 0,2 мг/кг перорально дважды в день). Вследствие того, что торасемид имеет более продолжительное мочегонное действие (примерно 12 часов) частота применения у некоторых пациентов может быть также снижена до 1-2 раза в сутки.
Как и с любым мочегонным препаратом, при использовании диувера или трифаса рекомендуется мониторинг статуса гидратации, развития азотемии и электролитных нарушений.
Стартовая доза торасемида 0,2 мг кг перорально каждые 8-24 часа. Желательно проводить титрацию дозы препарата для каждого конкретного пациента.
Таблетки торасемида можно приобрести в человеческих аптеках, имеются в наличии таблетки по 5 мг, 10 мг, 20 мг и 100 мг таблетки.
Гидрохлоротиазид и спиронолактон ("метод последовательной блокады нефрона").
Гидрохлоротиазид
Тиазидные диуретики гораздо слабее в мочегонном действии, по сравнению с петлевыми диуретиками. Действуют они на кортикальный сегмент петли нефрона путем влияния на реабсорбцию натрия. Этот эффект обеспечивает повышенную экскрецию натрия, хлоридов и воды. Тиазиды также увеличивают выделение с мочой калия, магния и фосфатов и уменьшают скорость клубочковой фильтрации (СКФ).См. гидрохлортиазид
Диуретический эффект развивается в течение 2 часов после приема внутрь; максимальный эффект возникает через 4-6 часов, продолжительность действия в течение 6-12 часов.
Все диуретики следует использовать с осторожностью у больных с почечной недостаточностью или патологией водного и электролитного баланса. В процессе использования гипотиазида развивается незначительная гипокалиемия, поэтому требуется мониторинг уровня калия особенно у кошек. Тиазиды могут вызвать или усугубить гипергликемию у больных сахарным диабетом или вызвать сахарный диабет у пациентов с преморбидной стадией сахарного диабета.
Таблетки гидрохлоротиазида (гипотиазида) можно приобрести в человеческих аптеках. Имеются дозировки по 25,0 мг, 50,0 мг и 100 мг. Имеются также таблетированные формы комбинированных диуретических препаратов гидрохлоротиазид / спиронолактон (Альдактазид, Нолаксен), которые можно приобрести в человеческой аптеке в дозировках 25 мг / 25мг и 50 мг / 50 мг, соответственно.
Дозировка гидрохлортиазида для животных с сердечной недостаточностью составляет 2-4 мг/кг перорально каждые 12 часов для собак и 1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов у кошек. Дозы необходимо подбирать индивидуально для каждого пациента.
Практическое применение тиазидных диуретиков
Используется в сочетании с фуросемидом или торасемидом у пациентов, которые стали невосприимчивыми к фуросемиду, используемого в монорежиме, и требуют дополнительного мочегонного эффекта для контроля отеков. Особенно хорошо работает комбинация петлевых и тиазидных диуретиков у кошек с резистентным плевритом или гидротораксом и у собак с резистентным асцитом.
Необходим мониторинг почечной функции и электролитного состава сыворотки крови у пациентов, получающих терапию диуретиками.
Спиронолактон
Спиронолактон конкурентно ингибирует активность альдостерона в дистальных почечных канальцах. В результате повышается выведение с мочой натрия, хлоридов и воды, но уменьшается мочевыделительная экскреция калия. У здоровых собак этот препарат не вызывает какого-либо значимого диуреза. Спиронолактон имеет наибольший эффект у пациентов с гиперальдостеронизмом. При этом он обладает неплохим терапевтическим эффектом у собак и кошек с сердечной недостаточностью. Однако, чтобы верошпирон был эффективным в качестве мочегонного он должен назначаться в комбинации с тиазидными и / или петлевыми диуретиками для получения максимального мочегонного эффекта.
Спиронолактон имеет антифиброзное влияние на сердечную мышцу при развитии кардиопатологии у человека. Этот эффект является спорным и в настоящее время изучается у собак и кошек с сердечной недостаточностью. Недавнее клиническое исследование у собак с умеренными и тяжелыми стадиями эндокардиоза митральной клапана, показали, что добавление спиронолактона к стандартной терапии, оказалось полезным для снижении риска смерти (или необходимости проведения эвтаназии) и уменьшения степени прогрессирования хронической сердечной недостаточности. Биодоступность при приеме внутрь составляет примерно 50%, но возрастает до 90% при введении совместно с кормом.
Предлагаемая доза 2 мг/кг перорально один раз в день, необходима для получения эффективной концентрации для ингибирования высокой концентрации альдостерона, связанной с сердечной недостаточностью.
Спиронолактон следует использовать с осторожностью у больных с почечной недостаточностью или нарушениями водного баланса. Особая осторожность также необходима у пациентов, склонных к гиперкалиемии (болезнь Аддисона, почечная недостаточность), так как уровни сывороточного калия могут существенно увеличится при получении этого препарата.
У кошек в качестве побочного эффекта на верошпирон возникает сильный зуд в области морды.
При резистентной форме сердечной недостаточности у собак и кошек доза спиронолактона может составлять 1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов.
Таблетки спиронолактона можно приобрести в человеческих аптеках. Доступные дозировки - 25 мг, 50 мг и 100 мг.
Также имеются в продаже таблетки комбинированные формы спиронолактона / гидрохлоротиазида в дозировках 25 мг / 25 мг и 50 мг / 50 мг.
Комбинация спиронолактона и гидрохлоротиазида
Практическое применение. Сочетание гидрохлортиазида и спиронолактона может быть использовано с петлевыми диуретиками (фуросемид или торасемид), чтобы обеспечить повышенный диурез у пациентов с рефрактерным отеком или выпотом. Каждый препарат действует на отдельную зону нефрона. Полная блокада нефрона дает максимальной диурез ("метод последовательной блокады нефрона»).
Для мелких домашних животных с рефрактерной сердечной недостаточностью можно назначать фуросемид, гидрохлордиазид и спиронолактон в дозах по 2-4 мг/кг перорально каждые 12 часов у собак и 1-2 мг/кг перорально каждые 12 часов у кошек.
Дозы следует подбирать индивидально в каждом конкретном случае.
^Наверх