Анализ диастолического наполнения (диастола, диастолическая функция) левого желудочка
Общие сведения о диастолическом наполнении (диастоле, диастолической функции) левого желудочка
Диастолическая функция левого желудочка (его способность к наполнению) определяется рядом факторов, среди которых можно выделить три основных:
- жесткость левого желудочка
- расслабление
- перикардиальная сжатия и взаимодействие желудочков
Расслабление определяется рядом причин, среди которых основные - релаксационная нагрузка, инактивация (ликвидация актин-миозиновых связей), а также степень негомогенности сокращения и инактивации во времени и пространстве. Среди релаксационных нагрузок важное место занимают конечно-систолическая деформация с накоплением потенциальной энергии упруго сжатого миокарда, которая обеспечивает резкое падение давления в левом желудочке во время изоволюмического расслабления, а также нагрузки коронарного наполнения, что тоже способствует растяжению левого желудочка.
Инактивация - ликвидация актин-миозиновых связей в миокарде - связана с энергозависимым захватом кальция саркоплазматическим ретикулумом. Большое значение для нормального диастолического наполнения имеет достаточная гомогенность возбуждения и расслабления миокарда во времени и пространстве.
Перикардиальное сжатия и взаимодействие желудочков влияют на их наполнение. При увеличении сжатия перикардом и правым желудочком левого желудочка диастолическое давление в нем возрастает.
Таким образом, активность диастолического наполнения (в частности диастолы, диастолической функции) зависит от структуры левого желудочка, характера его предыдущего сокращения, энергетического обеспечения и многих других факторов. Поэтому неудивительно, что диастолическая дисфункция при многих болезнях предшествует проявлениям систолических нарушений.
Исследование особенностей диастолического наполнения (диастолы, диастолической функции) левого желудочка в М-режиме эхокардиографии
М-режим. Компьютерный анализ стандартной эхокардиограммы позволяет определить изменения его размера в течение сердечного цикла, что может быть использовано для оценки диастолической способности. Кроме того, учитывая зависимость движения передней створки митрального клапана от скорости митрального кровотока, возможно проведение предварительной оценки по соотношению амплитуд Е и А, а также по наклону EF соотношения скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка, темпа снижения скорости раннего диастолического наполнения, хотя более точную информацию можно получить по кривой скорости митрального кровотока.
Исследование особенностей диастолического наполнения (диастолы, диастолической функции) левого желудочка методами доплероехокардиографии
Доплерехокардиография. Диастола, которая включает период изометрического расслабления и наполнения желудочков, более чувствительна, чем систола, в зависимости от возраста и уровня нагрузки.
Период изометрической расслабления (время закрытия аортального клапана до открытия митрального) является косвенным показателем скорости расслабления левого желудочка. Определяется постоянно-волновой допплерэхокардиографией из верхушечного доступа при регистрации потоков во входном и выходном отделах или как интервал между первым высокочастотным компонентом II тона на фонокардиограмме и началом митрального кровотока.
При падении давления в левом желудочке ниже левопередсердного давления начинается митральный кровоток. Обследование трансмитрального потока проводится в импульсном режиме с исследованием кровотока на краю створок, где регистрируются наибольшие скорости наполнения, обусловленные градиентом давления. Показатели, которые при этом используются: скорости и интегралы скорости-времени Е, А, а также соотношение Е / А; темп ускорения или спада скорости Е; продолжительность волны А. Ускорение кровотока, а не его скорости пропорционально градиенту давления. Поэтому максимальная скорость зависит от градиента давления, обусловленного в свою очередь, с одной стороны, давлением в левом предсердии и его податливостью, а с другой - расслаблением левого желудочка, его податливостью. Темп уменьшения градиента давления определяет темп уменьшения скорости раннего наполнения. Чем быстрее растет давление в желудочке (и падает градиент давления), тем быстрее падает скорость раннего наполнения и, таким образом, уменьшается время раннего наполнения и, соответственно, уменьшается время раннего падения скорости (ВРПС). Для определения ВРПС нисходящую линию волны раннего наполнения (Е) экстраполируют до пересечения с нулевой линией. ВРПС - время между Емакс и вышеуказанным сечением. Этот интервал считается важным показателем податливости левого желудочка. После окончания быстрого наполнения (волна Е) в течение диастазиса давление в предсердии и желудочке уравновешивается, отмечается низкоскоростной поток.
На ранних стадиях диастолической дисфункции (нарушения диастолы, диастолической функции) левого желудочка отмечаются нарушения расслабления с медленным падением давления в нем и, таким образом, также уменьшением трансмитрального градиента давления, амплитуды волны Е, а также удлинением периода изоволюмического расслабления (ПИР) и компенсаторным увеличением волны А с уменьшением соотношения Е / А. При тяжелом нарушении расслабления эффективный период наполнения желудочка сокращается и кривая скорости имеет только один суммационный пик, особенно при увеличении ЧСС.
При прогрессировании синдрома хронической сердечно-сосудистой недостаточности податливость левого желудочка снижается, что приводит к росту давления в предсердии с увеличением градиента давления и соответственно ростом Е и сокращением ПИР, а также к укорочению ВРПС, уменьшение А. Таким образом, хотя нарушение наполнения прогрессирует, кривая скорости митрального кровотока выглядит нормальной.
При значительном нарушении податливости левого желудочка и росте давления в левом предсердии отмечается резкое увеличение Е / А (> 2) и укорочение ВРПС (<130 мс). Это сочетание характеризуется как рестриктивная модель.
Для правильной интерпретации митрального кровотока целесообразны динамические исследования. Если сначала выявлялись нарушения расслабления, то появление в дальнейшем «нормальной» кривой указывает на ее псевдонормализация. Об этом же свидетельствует увеличение левого предсердий, повышение давления в легочной артерии.
Существует способ дифференцирования нормального и псевдонормального Е / А при изучении распространения трансмитрального потока с помощью цветной допплерэхокардиографии в М-режиме. Темп распространения максимального потока раннего наполнения определяется как соотношение расстояние / время между пунктом Vмакс у митрального отверстия и отдаленным местом в левом желудочке со скоростью потока 70% от максимальной. Отмечено снижение этого показателя при псевдонормализации кривой скорости митрального кровотока.
Для оценки скорости расслабления можно использовать темп падения скорости митральной или аортальной регургитации. С ростом давления наполнения левого желудочка снижается систолическая фракция кривой скоростей потока в ЛО (отношение скоростей или ИСВ систолической передней волны к сумме соответствующих показателей предсердной и диастолической передней волн), а скорость переднего диастолического потока и потока А увеличиваются.
Допплерэхокардиографические показатели диастолического наполнения желудочка используют для прогнозирования течения заболевания. Так, увеличение Е / А и уменьшения ВРПС - четкий маркер неблагоприятного прогноза у собак при кардиомиопатии и приобретенных пороках сердца.
^Наверх